Записки акушера. Истории из роддома Анастасия Седова Каждый день акушер-гинеколог принимает решения, от которых зависят две жизни сразу. Здесь нет права на ошибку, нет времени на сомнения – только опыт, интуиция и огромная ответственность. Но за сухими терминами всегда стоят настоящие человеческие истории: сложные, трогательные, порой шокирующие. Анастасия Седова – практикующий врач акушер-гинеколог, автор популярного канала «Блог акушера», где тысячи читателей следят за историями из реальной медицинской практики. В своей третьей книге «Записки акушера» Анастасия собрала правдивые рассказы о женщинах, которых отчаянно хотят стать матерями… и тех, кто не готов принять своего ребенка. О непростых диагнозах, неожиданных поворотах, выборе между риском и надеждой. Почему одни пациентки отказываются от помощи врачей? Как долгие годы ожидания заканчиваются неожиданным чудом? Что чувствует врач, когда исход зависит от одного решения? Эта книга о буднях акушера – без прикрас и фильтров, о бессонных дежурствах, экстренных решениях и бесценных мгновениях, когда на свет появляется новая жизнь. ==================== Счастливый билет Счастливый билет Амбулаторный прием. После УЗИ приносят заключение со скрининга. Заглядывает голова: – Доктор, можно? – Проходите. Куча цветастых юбок заходит в кабинет. Садится. Кольцами унизаны почти все пальцы, тяжелые серьги в ушах, платок на голове. Глянула в карту – 36 лет. Хм, поздновато. Обычно в таком возрасте они уже бабушками становятся, порой даже дважды/трижды. Восьмая беременность. – Родов сколько было? – А все роды и были. 7 родов. Начинаем восстанавливать хронологию. Первенца родила в 19. – Во сколько замуж вышли? – Да сразу как 19 исполнилось. Первой была девочка. А потом в течение 7 лет еще четыре девочки. Последняя родилась преждевременно. – На каком сроке роды были? – На шестом месяце. – Каким весом девочка родилась? – 490 грамм. В такие моменты всегда тяжело спрашивать. Потому что понимаешь: ребенок с таким весом, скорее всего, умер. Или тяжелый инвалид. На момент нашего разговора девочке должно было быть 7 лет. – Что сейчас с девочкой? – Все хорошо, доктор. В школу ходит. И дает мне папку с кучей выписок. Перебираю заключения невролога и других врачей и понимаю, что да, девочка действительно практически здорова. Небольшие проблемы со зрением – совсем небольшие, с возможностью коррекции. Немного удивляюсь. – Давайте про следующую беременность, шестую. – Роды были, мальчик. – В срок? Здоров? – Доносила, да. Не совсем здоров. Порок сердца у него. 5 операций было. Сейчас еще одну ждет, нам доктор московский сказал, что последняя. И мой сыночек будет здоров. Снова протягивает выписки, в которых вся история здоровья ребенка с рождения. Я снова удивляюсь: выживаемость с таким пороком не более 3 %. Этой женщине снова повезло. – А потом, доктор, у меня еще дочка родилась. Здоровая, все хорошо. И вот сейчас беременная я. Только, наверное, уже хватит. Можно же будет в роддоме трубы перетянуть? Объясняю ей про стерилизацию, про отсутствие кесарева по желанию женщины. «Будут показания – прооперируем. Давайте пока не будем далеко загадывать, у вас только 12 недель». Давление в норме. Нужно сдать кровь, и беременная свободна. Рассказываю, где процедурный кабинет, и прощаюсь с женщиной. Ради интереса смотрю электронную карту. Девочка действительно родилась в 22 недели и 3 дня, вес 490 грамм. В реанимации стандартный набор: и врожденная пневмония, и сепсис, и даже внутрижелудочковые кровоизлияния в головном мозге. Выкарабкалась. И действительно, судя по заключению невролога, ходит в школу. Общеобразовательную, кстати. Порок у мальчика обнаружили при сроке 20 недель, на втором скрининге. Был перинатальный консилиум у нас с рекомендациями дообследования в федеральных центрах. В столице диагноз наших специалистов УЗД подтвердили, провели свой консилиум. Порекомендовали беременность прервать. Вероятность выживания крайне низкая. Тогда Лала вернулась к нам, привезла все бумаги. И отказалась от прерывания. Конечно, в электронной карте не указана причина. Просто сухое «от прерывания беременности категорически отказывается. О возможных последствиях отказа предупреждена». Но я, пожалуй, догадываюсь. Первый сын в цыганской семье после пяти дочек. После скринингового приема думала, что уже не встречусь с Лалой. Ошиблась. Пришел плохой результат анализа крови: риск синдрома Дауна 1:2 – очень высокий. Генетики пригласили на диагностику. Рассказали обо всех рисках. Лала дала согласие на хорионбиопсию. Перед диагностикой обязателен осмотр гинеколога на кресле для исключения угрозы прерывания беременности (это противопоказание к проведению инвазивной процедуры). Слезая с кресла, Лала негромко спросила: – Доктор, все же будет хорошо? Что ответить на этот вопрос беременной? Вариантов немного. Всего один. – Все будет хорошо, Лала. Хорионбиопсия прошла без осложнений, через пару часов беременную отпустили домой. Мы регулярно интересовались у генетиков, не пришел ли результат. Со своей, сухой врачебной, точки зрения: дать направление на прерывание, чтобы не очень затягивать. Прерывание по медицинским показаниям можно провести в любом сроке, но чем раньше, тем лучше, меньше риск осложнений. Через 7 дней на моем столе лежал лист с заключением из генетической лаборатории: 46ХУ. У Лалы будет здоровый мальчик. В положенный срок ей провели кесарево сечение. Услышавший желания мамы, парень устроился в ножном предлежании и ни на какие уговоры перевернуться не реагировал. Зато мама была довольна: и в родах не мучиться, и трубы бонусом «перетянули». В день выписки Лалы я дежурила, была в послеродовом отделении. Отдавая документы и выписку с рекомендациями, я не удержалась и спросила: – Лала, извините за вопрос. А если бы диагноз тогда, в 12 недель, подтвердился? Вы бы что сделали? – Прерывание. Я же немножко понимаю, хоть и неграмотная, доктор. Она действительно была неграмотной. Все согласия были подписаны одной корявой буквой «Б» – первой буквой ее фамилии. Ни читать, ни писать не умела. Но трижды за своих детей она вытянула у жизни счастливый билет. ---------- Серкляжный шов Серкляжный шов На часах было почти 11 утра, когда заведующему гинекологическим отделением позвонили. Звонил не последний человек города, хлопотал по поводу своей дочери. Дочка Валя была беременна. Срок – 21–22 недели. На скрининге выявили истмико-цервикальную недостаточность. От дежурной гинекологии на краю города Валя отказалась, папа нашел одного из лучших врачей: чтоб наверняка, чтобы не попалась какому-нибудь интерну. Ситуация была экстренная, операцию назначили на этот же день. В сухом остатке имели: полное отсутствие жалоб, шейку матки длиной 15 мм (при норме от 25 и выше) и плодный пузырь, который наглым образом выглядывал из этой короткой и открытой шейки. Данные… ну очень неоднозначные. Риск потерять беременность при такой шейке высокий, очень высокий. А при операции, когда требуется наложение швов на шейку матки, тем более: одно неловкое движение и пузырь может вскрыться. Были у нас разные ситуации. Даже при обычном осмотре воды отходили на такой шейке. Заведующему не позавидуешь, конечно. Если бы шейка была еще чуть короче, то с очень большой долей вероятности такую пациентку отправили бы на прерывание. Но тут и беременная непростая – позвоночная. Приходится вертеться. Операции такие делаются в отделении не каждый день. И вот в обед в операционной кроме положенной бригады в виде хирурга, операционной медсестры, анестезиолога и анестезистки собрались еще человек 5: три ординатора, два врача. Опыта набираться, значит. Хирург тампоном аккуратно отодвигает плодный пузырь, вкалывает иглу. Но внутри все очень-очень узко (беременность первая, родов не было), неудобно, свет нормально не получается расположить… В общем, шов он накладывает, но не очень удачно. То есть швом таким особо ничего и не стянешь. А ткани у женщины весьма сочные: вкол – кровит, выкол – еще кровит. И вот в операционной гробовая тишина, все ждут. Ждут, что решит хирург. Потому что даже ординаторам было понятно: фигня получилась, а не серкляж. И тем же ординаторам, в принципе, понятно, что если этот шов убрать, а новый наложить, то кровопотеря для такой операции будет весьма приличная. И как матка на все это реагировать будет – тоже неизвестно. – Ножницы! Операционная подала ножницы. Хирург срезал с шейки шов, наложенный пару минут назад. – Еще шить. Операционная дала иглодержатель с иглой и нитью. Он все же решил переделать. Зашел дальше, глубже, туда, где вероятность кровотечения еще выше. Действовал на свой страх и риск. Получилось. Серкляжный шов наложили, как следует затянули. Кровотечение остановили. Увы, преждевременных родов все же избежать не удалось. Валя родила в 34 недели. Недоношенный, незрелый ребенок. Правда, обошлись без реанимации, ИВЛ, да и в целом, 34 – это не 24 недели. Сейчас у них все хорошо. ---------- Забыла!!! Забыла!!! Ночь. Роддом. В родильном отделении аншлаг – 6 рожениц на этаже. У Ольги роды четвертые. Родила быстро, легко. Послед отделился и выделился буквально через пять минут, матка хорошо сократилась. Но руку на пульсе все равно держим: четвертые роды – это вам не хухры-мухры, кровануть в любой момент может. Пока мы с акушеркой ходим, смотрим матку, Ольга звонит маме. Сообщает радостную новость. А трубка то ли на громком режиме, то ли просто слышимость такая. – Мамочка, ну все, родила. – Кто, Оленька? – Мам, ну мальчик. Мы ж в 5 месяцев еще знали, вам сказали. – Оля, посмотри, точно мальчик? Может, ошиблись? – Точнее не бывает, мам, мне его бубенчики уже показали. Мы с акушеркой тихо ржем в маски. Анамнез собирал ординатор, еще в отделении патологии, откуда Ольгу перевели. Но я читала: этот новорожденный мальчишка у Ольги четвертый. Судя по случайно подслушанному диалогу, бабушка неистово ждет внучку. Через 20 минут после родов Ольги тужится уже Ирина. Для Ирины это первые роды. Мы не торопили, пузырь не вскрывали раньше времени – все плавно и прошло. Правда, промежность у Ирины была высокая, на потугах, увы, не удержали, порвалась. Не хотели эпизиотомию до последнего делать, вот, собственно, и получили. Малышка у Ирины родилась небольшая, всего 2800 г. Пуповину пересекли, неонатологу вручили. Дождались с акушеркой послед, потом родовые пути осмотрели. Внутри все целое. Моюсь. Я в резиновом фартуке, стерильном халате. Разворачиваю набор для ушивания. Обезболиваю, жду, пока подействует анестетик. На тот момент прошло примерно полчаса от рождения девочки. Ирина спрашивает: – А можно мне телефон, я позвоню? Объясняю, что я сейчас буду накладывать швы. Разговаривать будет не очень удобно. Лучше это сделать после ушивания. – Да вы мне не помешаете. Если я вас тоже не очень смущаю разговором… – О-о-о, если вас ничего не смущает, то Анастасию Сергеевну смутить чем-либо у промежности сложно! – это уже акушерка голос подала. Посмеялись. Итак, я шью, а Ирина звонит. Помните, как в старом советском фильме: «Алло, Вава? Я тебе сейчас такое расскажу…» Вот примерно по этому сценарию Ирина позвонила, кажется, практически всем. В том числе, пяти подругам (судя по стилю общения). Потом выдохнула и попросила санитарку забрать телефон – чтобы не уронить: кровать для родов была старая, не очень широкая, без ограничителей. Я в это время шила. Шов косметический, не быстрый. Тем более, был не прямой разрез, а разрыв: там еще «лохматушки» надо аккуратно собрать. Шить я закончила, обрабатываю тупфером с дезраствором половые пути, свежий шов. И в этот момент Ирина буквально подпрыгивает. – Забыла!!! Я от неожиданности прям вздрагиваю. Хорошо, в тот момент в руках не иглодержатель с иглой был. – Что забыли, Ирина? – Мужу позвонить забыла!!! Дайте, пожалуйста, телефон обратно… Лежал весь родзал. ---------- 8 Марта 8 Марта Попали как-то в мою палату две беременные. У одной – Даши – роды предстояли первые, ждала девочку. И все ей было в новинку, она постоянно обо всем интересовалась у соседки. Как ни зайду, вечно о погремушках-подгузниках беседуют. Вторая – Нина – была беременна в третий раз и, собственно, в третий раз должна была стать мамой. Дома у Нины были дочки 3 и 7 лет. А сейчас вот ожидался мальчишка. Положили беременных к нам, ибо срок подходил. Обе они были из районов. А еще у обеих срок родов стоял 8 Марта. Нина вообще рассчитывала родить пораньше: все же третьи роды, как-никак. И уж никак она не планировала рожать мальчика 8 марта. Она по лестницам километры просто нахаживала. Впрочем, как женщина, у которой ПДР стоял на 9 марта, очень ее понимаю: я тоже не хотела рожать 8 Марта. А вот у Даши, наоборот, была идея фикс: родить дочку непременно 8 Марта. Ну чтобы у девочки всегда выходной был на день рождения. Даша вообще выглядела этакой мармеладкой: кукольная внешность, светлые волосы, голубые глаза. Для дочки запасла одежки: все розовое, в рюшечках. Ей, правда, соседка сказала, что в роддоме эти рюшечки не нужны никому, но куда там… Наступает 7 марта. У Даши потягивает живот. А вот обычно такая активная Нина весь день лежит. Утром матка была немного в тонусе, что, впрочем, неудивительно для предстоящих третьих родов. 40 недель без одного дня, как-никак. Днем зашла к пациенткам в палату: Даша разговаривала с мамой по видеосвязи, а вот Нина все так же лежала. Поинтересовалась, все ли у нее в порядке. – Я, Анастасия Сергеевна, сегодня полежу, завтра бы еще отлежаться, а там и 9 марта наступит. Чуть-чуть потерпеть. Вообще, ПДР (предполагаемая дата родов) – это всего лишь ориентировка. Доношенной беременность считается с 37 до 42 недели. То есть, в принципе, в любой из дней этого промежутка беременная может родить, и это будет нормально, срочные роды. Но конкретно у этих двух пациенток ПДР оказалась не только тремя буквами. То ли психологические какие моменты, то ли и правда условная физиология сыграла: и у Даши, и у Нины 8 Марта начались схватки. Дашу после утреннего обхода отправили в смотровую: матка у нее регулярно сокращалась. При осмотре шейка оказалась мягкой-премягкой, открытие было уже 3 сантиметра. Сделали клизму, Даша собрала свой минимум розовых вещей, и ее отвели в родблок. Роды шли естественным путем, никто никого не торопил. В 17:30 Даша родила прелестную девочку. Тут же попросила надеть ей розовый чепчик. Смотрелось все это очень забавно: линялые роддомовские пеленки серо-бурого цвета и розовые рюшечки. Ну да ладно, нам не жалко. Даша была весьма миниатюрной, а вот ее дочка щеки отъела на 3700 – очень даже прилично для первых родов. Пришлось сделать эпизиотомию. Пока я ушивала эпизиотомную рану, другой дежурный врач посмотрел Нину. Она пожаловалась на схватки. Осмотр на кресле – открытие 4 сантиметра. На часах было 18:00. Я заполняла на посту историю родов. Нину проводили в предродовую палату. Опытная акушерка родблока переговаривалась с акушеркой отделения патологии. – Ой, ну эта-то быстро родит: 4 сантиметра, третьи роды. Пузырь вскрыли? – Не стали. Отказалась. – О, как! А чего это? – Не хочет рожать 8 Марта. Мальчик у нее. – Ой, насмешила ты меня. До полуночи еще 6 часов, у нее 4 сантиметра. Третьи роды. Увы, родить – нельзя погодить. Если парень сам выбрал, когда родиться, что ж теперь? Все роды Нина лежала на кровати, изредка поворачиваясь с боку на бок. Один раз встала в туалет. В 10 вечера открытие было уже 8 сантиметров, и, судя по всему, роженицу начинало чуть подтуживать. Были все показания для вскрытия плодного пузыря, но… Нина опять отказалась. Оно и понятно, почему: при такой шейке и отошедших водах она бы родила за полчаса после амниотомии, а то и меньше. Воды у Нины отошли на полном раскрытии. К счастью, светлые. Головка уже опустилась. Вообще, очень интересно наблюдать за женщиной, которая сдерживает потуги, постоянно поглядывая на часы. 23:40… 23:45… 23:50… К счастью, сердцебиение плода не страдало. Ну а тот факт, что ребенок в итоге родится, никто не оспаривал, даже Нина. Просто все ждали. Иван появился на свет в 00:10. Глядя на то, каких усилий это стоило его маме, я ненароком задумалась: казалось, в ее ситуации гораздо проще родить, чем пытаться сдержать роды. Но 8 Марта… Кстати, Даша и Нина и в послеродовом отделении попали в одну палату. У обеих были одинаковые послеродовые сутки, соответственно, и выписывались они в один день: чудесное розово-рюшечно-кружевное счастье по имени Арина и сдержанный, в серо-голубых одежках Иван. ---------- Можно нам мальчика? Можно нам мальчика? Супружеская пара. Ей 37 лет, ему – 40. Детей нет. Обратились к гинекологу с жалобами на бесплодие. – Сколько времени вы пытаетесь забеременеть? Переглядываются. – Ну лет 10 точно. – Раньше куда-то обращались? – Нет. – Почему? – Думали, что само все наладится. А оно никак. И цикл у меня нерегулярный был. – Обследовались? – Ну мне врач посоветовал препарат, ***ан. Пойдут – не пойдут. Ну они и пошли, эти дни. – То есть все наладилось с одного приема? – Ну не совсем. Я и сейчас этот препарат пью. 6 лет уже. – Вы 6 лет принимаете ***ан? Вам его так назначили? – Нет, назначили один раз. Но мне помогло, и вот 6 лет у меня уже месячные идут, когда его пью… Считай, сама себя вылечила. *довольно улыбается* Даю список анализов. По результатам обследования у мужа в спермограмме менее 1 % анатомически нормальных сперматозоидов. У жены АМГ 0,25. Планирую отправить пару непосредственно к репродуктологу, который занимается ЭКО. Аккуратно объясняю, что по квоте они не пройдут: АМГ очень маленький, скорее всего, будут предложены донорские яйцеклетки. Супруги категорически против донорского материала: как мужского, так и женского. Да и вообще, хотят подождать с ЭКО и начать… с инсеминации. – Это же практически естественно? – Ну почти. Объясняем про низкую вероятность беременности в их ситуации и трату времени. – Мы готовы платить. – Дело не в деньгах. Просто надо попытаться сохранить ваши яйцеклетки. – Мы хотим попробовать, что проще и естественнее… Конечно, куда уж естественней: 1 % нормальных сперматозоидов и 10 лет бесплодного брака. Но, как говорится, любой каприз за ваши деньги. Провели инсеминацию. Трижды. Безрезультатно. Впрочем, другого и не ожидалось. На самой первой процедуре непосредственно перед введением катетера в полость матки женщина попросила: «А можно нам мальчика ввести?» После безуспешных попыток супруги решили обследоваться в частной столичной клинике. Там с них откровенно тянут деньги. Об ЭКО все также не задумываются (периодически жена приходит к нам сдавать анализы, так дешевле). А время неумолимо бежит вперед… Вот вроде и хочется помочь людям, но… Когда сами пациенты знают, как им лучше, то врач, увы, бессилен. ---------- Про веревки и пуповины Про веревки и пуповины 4 курс. В течение нескольких дней студенты-медики ходят на один и тот же предмет. Начинается цикл по акушерству. Занятия тогда проходили в конференц-зале одной из многопрофильных больниц. Группа из 20 человек. Первое занятие. Лаборантка кафедры уже принесла макет таза, а также тряпичный макет плода: весьма уродливый мятый пупс из серой тряпки с отсутствием каких-либо черт лица… Макет, одним словом. Заходит преподаватель. Представляется. Стандартная перекличка. Потом преподаватель берет в руки пупса. Одной рукой держит его за спину, а пальцами второй приподнимает «пуповину». И спрашивает у студентов: – Это что такое? А занятие, напомню, первое. Стиль преподавания еще не понят. Но ответ на данный вопрос знают все. Нестройный хор отвечает: «Это пуповина!» – Вы совсем идиоты? Это обычная веревка. Второе занятие. Тему, которую задали накануне, все выучили. Сидят, ждут, трясутся. Заходит преподаватель. Стандартная перекличка. Потом опрос, вроде бы все нормально. А потом доцент берет злосчастного пупса, снова показывает на «пуповину» и спрашивает: – Это что? В зале гробовая тишина. – Что, никто не знает? Где-то с предпоследнего ряда тихий голос: – Ве-веревка. – Кто это сказал? – Я. – Совсем дебил, что ли? Ты на акушерство пришел или куда? Это плод, а это пуповина. Третье занятие. Опрос по предыдущей теме. Биомеханизм родов, все дела. Доцент спрашивает стандартно: ищет в журнале фамилию, поднимает студента, задает вопрос. – Иванова! – Я, – девушка встает со своего места. Ждет вопрос. – А скажи-ка мне, пожалуйста… Что такое джинсы? – Э-э-э… в смысле? – Ну в прямом. Что такое джинсы? – Штаны такие. – Подробнее… Кстати, доцент тот был еще и заведующим отделением. И в его отделение можно было попасть лишь через личное собеседование – неважно, на должность врача или средний медицинский персонал пополнить. Сначала шли вопросы про размеры таза. А потом… – Сколько губной помады съедает женщина за всю жизнь? – Сколько существует океанов? (Этот вопрос появился тогда же, когда доцент узнал про пятый океан – Южный.) – Чьей супругой была Марфа Собакина? Спустя время понимаешь, что это были вопросы на общую эрудицию. А еще некоторый психологический тест на то, как поведет себя человек в стрессовой или неожиданной ситуации. Не всем нравились, правда, такие «тесты». А у вас были странные преподаватели? ---------- Выбор Выбор Обычный будний день. Беременные потихоньку тянутся на скрининг. К регистратуре подходит пациентка. – Здравствуйте, я хочу оплатить скрининг. – У нас скрининг по ОМС. Вам разве не давали направление в женской консультации? – Давали. Только я его уже использовала. – Где? Это направление действительно только для нашей больницы. – Так у вас и использовала. Я вчера УЗИ делала. – А зачем сегодня? – Так надо, девушка. Просто примите оплату и ничему не удивляйтесь. – Оплата после исследования. Беременная присела на кушетку. Через пару минут подошел мужчина. Они вместе отправились на УЗИ. Правда, женщина сначала сама зашла, прикрыла дверь. А чуть позже пригласила спутника. Причину ее поведения мы узнали от врача УЗД после ухода пары. – Марья Ивановна, а что за странная пациентка у вас была? Второй день подряд ходит. Вроде бы не досмотр. – Очень интересная дама. Потому что вчера она была на УЗИ у меня же, тоже с мужчиной. А сегодня «ножкам-ручкам» умилялся уже другой мужик. И зашла она перед исследованием, чтобы попросить: мол, не говорите, что вчера у вас уже была. Сделайте все, как в первый раз. Сегодня со мной очень солидный мужчина. – Как скучно я живу! Интересно это все, конечно. А выписываться после родов она тоже дважды будет? – Ага, это будет покруче наших периодических ай-на-не с медведями… P.S. Рожала не у нас. Сменила фамилию. А мы так и не узнали, на кого пал выбор – на солидного или не очень. ---------- Забрала себе внучка Забрала себе внучка Скрининг. Беременная Юля пришла на УЗИ по направлению от своей женской консультации. По результатам исследования все отлично, никаких отклонений у плода нет. После УЗИ посещение гинеколога: сбор анамнеза, измерение давления. Беременность у Юли вторая: планируемая, желанная, сейчас 12 недель. Первая завершилась самостоятельными родами, дочке 5 лет. От меня пациентка идет сдавать кровь на риски хромосомных аномалий. Результат придет уже к ее врачу по месту наблюдения. Я же этот результат вижу буквально на следующий день: просто просматриваю стопку анализов из генетической лаборатории. Анализ Юли быстро окинула взглядом и вложила в карту: никаких отклонений не было, риски по хромосомным аномалиям низкие, равно как и риски по преэклампсии, задержке развития плода и преждевременным родам. Спустя месяц ко мне подходит регистратор. – Анастасия Сергеевна, примете беременную? 16 недель. Она у вас была на первом скрининге, хочет что-то узнать и УЗИ сделать платно. – Да, посмотрю. Для консультации из других учреждений на таком сроке приходят нечасто. Видимо, есть какие-то серьезные вопросы. Чаще всего некоторые нетерпеливые беременные приходят непосредственно к УЗИстам – узнать пол, не дожидаясь второго скрининга. – Здравствуйте! Вы меня не помните? Карта у меня под рукой, начинаю вспоминать. В день проходит не один десяток пациенток со скрининга. Запомнить абсолютно всех невозможно. Особенно, если беременность протекает нормально. – Присаживайтесь, Юля. Что вас беспокоит? – Я бы хотела сделать платно УЗИ. – Причина? – Вы только выслушайте, хорошо? Правда, это серьезно. Я сегодня была у своего врача в консультации, она послушала, улыбнулась и сказала, что это все ерунда. – Рассказывайте. – В тот цикл, когда я забеременела, у меня умерла бабушка. Единственная и любимая. Я тогда еще не знала, что беременна. Вот похоронили бабулю, у меня должны были буквально через 3 дня после похорон месячные пойти. И не пошли. Я даже как-то не задумывалась, что могу быть беременной. Хотя мы с мужем планировали. Решила, что это сбой цикла из-за сильного стресса. Ну а потом уже тест сделала. – А сейчас что беспокоит? – Понимаете… Мне сегодня приснилась бабушка. Как будто она идет от меня, я вижу ее спину. Идет, не оборачивается, но я знаю, что это она. А за руку она держит маленького мальчика, прям совсем малыш. И она его с собой уводит. Понимаете? – Вы хотите убедиться, что ваша беременность протекает нормально? – Да. – Держите направление на УЗИ. Я не знаю, что это было. Вообще, поработав в медицине даже год, начинаешь верить буквально во все. Матка у Юли по размерам соответствовала 16 неделям. Я ждала результатов УЗИ. Заплаканная Юля вернулась через 10 минут. Молча села, молча отдала результат УЗИ. «Неразвивающаяся беременность, 16 недель». Надо же, совсем свежий. Даже сроку соответствует. Пока я набирала на компьютере и распечатывала направление на прерывание беременности, Юля молчала. А потом тяжело вздохнула и сказала: «Видно, скучно ей там. Забрала себе внучка». P.S. Гистология и обследование никакой патологии не выявили. ---------- Про мочевой Про мочевой Ночь в роддоме прошла. Было всего трое родов, но они вымотали, как будто родили с десяток. На рассвете звонок из патологии: у сегодняшней плановой отошли воды. На часах 05:30. Пока клизма, пока всех обзвонили-собрали… В общем, в операционной собрались в 6 утра. Кесарево сечение у женщины второе. Пока я обрабатывала операционное поле, почему-то подумала, что внутри все будет «не очень». Во-первых, рубец келоидный, прям страшненький. Во-вторых, анамнез: после первых родов температурила несколько дней. С трудом зашли в живот – спайки. Ткани изменены жутко, сплошной фиброз. Кое-как, больше интуитивно, отсепаровывая ткани, добрались до матки. К матке тоже участками припаян кишечник. Что мешало, аккуратно разделили, к счастью, именно там были тонкие пленки. К низу матки за «уши» был подтянут мочевой пузырь. Тоже все в фиброзе, не тянется – хирург отделил, конечно, но все прям на тоненького было. Вскрыли нижний сегмент. С большим трудом извлекли плод. Немаленький парень, 4250 г. А ткани все ригидные, не тянутся вообще. Пришлось даже матку чуть подрезать по бокам. Пересекли пуповину, и новый человек начал громко возмущаться. – А как ты хотел, дорогой? Всем бы хотелось сейчас в тепле спать. Но увы. Добро пожаловать в эту жизнь! – анестезиолога иногда пробирало на философию. В 6 утра особенно. Удалили послед, шьем матку. Хирург пытается собрать истонченный нижний сегмент, сформировать его хоть как-то. – Отдельными? – Давай попробуем непрерывный. Сейчас аккуратно тут подхватим и все красиво сделаем. Тем более, стерилизации тут не будет. Дошли до середины разреза, и вроде все складывается неплохо. Я со своего места ассистента нитку тяну, все довольно спокойно. И тут замечаю, что ткани какие-то не такие. Не, ну понятно, они изменены, это не красивая картинка в учебнике анатомии, но все же. Что-то как-то слишком блестит. Вижу, что и хирург это замечает. Иглодержатель отложили, пытаемся понять, что к чему… И до нас доходит: это не что иное, как слизистая мочевого пузыря. Видимо, в момент извлечения плода ткани просто «разъехались» – все ведь натянуто было, со спайками. На часах около половины седьмого. Матку мы ушили и от операционного стола отошли. Вызвали уролога на ушивание мочевого. Ждем… Мы надеялись, что к нам скоро придут. Потому как работаем в многопрофильной больнице: тут же все спецы рядом. Ага, размечтались. Закон подлости никто не отменял. В больнице пять урологов. Казалось бы, выбирай любого. Но один был в отпуске. Два других – на экстренной операции в хирургическом корпусе, ножевое ранение почки. Еще один – на вызове по санавиации за 120 км от города. А последний жил в другом городе. Его рабочий день начинался с 8 утра, и сильно раньше он приехать не мог – ну чисто физически, пока по трассе домчит, аккурат к 07:45 будет. Кажется, это были самые долгие 50 минут в моей жизни. От операционного стола мы отошли. Не размывались, естественно, просто сели на стульчики. Анестезиолог нервничал. Потому что: а) через некоторое время женщина начала жаловаться на болевые ощущения – спиналка все-таки не была рассчитана на часовое ожидание уролога; б) сам анестезиолог тоже куда-то спешил, но смутно понимал, что раньше 9 утра из роддома не выйдет. И это в лучшем случае. Женщину, лежащую на операционном столе с «открытым» животом и «открытым» же мочевым пузырем, прикрыли стерильной пеленкой и развлекали как могли. А потом спинальная анестезия стала уходить, и анестезиолог принял очень хорошее решение: пациентку интубировали. Ибо уролога на горизонте все еще не было. Взмыленный уролог влетел в операционную в 07:30. С матюками вместо пожелания доброго утра. Впрочем, его понять можно. А мат – ну это так, считай, междометия. Национальная особенность хирургов, все же нервная у них специальность. Переоделся. Помылся. Влетел в поданный операционной сестрой халат. С треском натянул 8 размер перчаток на свои лапищи. «Простите, 9 номер не держим-с. У нас пользователи все больше с дамскими ручками». Убрал пеленку с живота, влез в свою вотчину, матюкнулся второй раз. – Вот это расх******но. Вы че тут делали? – Да в том-то и дело, что ничего особенного. Плод еле вытащили, конечно, крупный парень. Мочевой ушили. В процессе операции уролог сам еще не раз сказал, какие отвратительные плотные ткани. Цистостому через живот вывели. Месяц моча будет течь через эту трубочку в мочеприемник, чтобы пузырь как следует зажил. А женщина должна как-то справляться с новорожденным. Надеюсь, что помощь у нее была адекватная. ---------- Вы не хотите, чтобы я попрощался с папой? Вы не хотите, чтобы я попрощался с папой? Экзамен. Акушерство. Принимаю вместе с переводчиком, потому что группа иностранная. Одним из последних заходит очень грустный студент. Берет билет, садится готовиться. К нам с переводчиком подходит лаборант кафедры: «Он сказал, что у него умер отец». Через какое-то время студент садится отвечать. Ни на один вопрос толком не ответил, все больше общие фразы. Предлагаю выбрать ему любую тему, из которой задам вопрос. Иду навстречу, так сказать, учитывая обстоятельства. Он в очередной раз глубоко вздыхает: – Поймите, профессор, я очень хорошо был готов к этому экзамену. Но вчера мне сообщили печальную весть о моем бедном папе… И я не могу ни о чем думать. – Я выражаю вам свои соболезнования. Может, вам лучше было не являться на экзамен? Перенести на другую дату с другой группой, например? – Нет, профессор. Я хочу отвечать сегодня. – Тогда отвечайте. Назовите любую тему, задам вопрос. Взгляд в упор. Скупая слеза в уголке глаза. – Мадам, мне сегодня вечером надо уехать, чтобы успеть проститься с моим дорогим папой. Мадам, вы что, не хотите, чтобы я попрощался с папой? Сердце у меня дрогнуло. Ну такая вот печальная ситуация у человека, что ж теперь. Поставила «удовлетворительно», отпустила на похороны. Ему ж еще лететь в Африку, билеты куплены. Спустя год меня ставят на экзамен по гинекологии. Вообще я не должна была тот экзамен принимать, но преподаватель, стоящий в списке экзаменаторов, заболел. В экстренном порядке попросили прийти меня. Экзамен комиссионный (пересдача), три преподавателя. Учитывая, что предупредили меня в самый последний момент, я немного опоздала. Зашла, села. Студенты уже подготовились, отвечают. Одна из моих коллег мне шепчет: – Сейчас одного парня быстренько послушаем и отпустим. – А что так? – Да беда у него. Отец умер. Ему сегодня вечером в Москву надо выезжать, чтобы на похороны успеть. В этот момент перед нами садится этот несчастный студент. Ба, какие люди! Судя по выражению его лица, он меня узнал не сразу. Я не выдержала. Спросила – это все тот же папа умер или новый уже? Коллеги смотрели на меня с непониманием. – Вы что, знакомы с его папой? – Можно и так сказать. Просто он уже умирал. Аккурат к экзамену по акушерству в прошлом году. Вот я и уточнила, про какого именно папу идет речь. P.S. Экзамен студент не сдал. Я принципиально не задавала ему никаких вопросов, отдала все на откуп коллегам по кафедре. P.P.S. Профессорами эти студенты называют всех преподавателей. ---------- Про «шишечку» Про «шишечку» На приеме пациентка с рецидивирующим воспалительным заболеванием влагалища. Возраст – 42 года. Прошла уже не одного врача. Жалобы на периодический зуд, жжение. Смотрю назначения коллег – весьма грамотные, лечение адекватное, двухступенчатая терапия. Ну хоть от какой-то линейки должен быть результат! Спрашиваю женщину о переносимости препаратов. О месте хранения свечей. О регулярности применения. О ежедневной гигиене. – Доктор, да вот я вроде все делаю, как надо. Подмываюсь дважды в день, регулярно, прям до шишечки… – Так, подождите. До какой шишечки вы подмываетесь? – Ну до какой положено. Два пальца внутрь и там душем все хорошо промываю. Я уточнила еще раз – на всякий случай, вдруг что не так поняла. Нет, верно: пациентка изнутри дважды в день промывает себе влагалище. Начала объяснять основы ежедневного женского ухода, правила банальных гигиенических процедур, про собственную микрофлору, которую она регулярно вымывает… – И что, внутрь совсем не надо залезать? – Совсем. Только наружные половые органы – до входа во влагалище. – И без спринцеваний? – Без спринцеваний. – А как же шишечка? – Это не «шишечка». Это, Надежда Петровна, ваша шейка матки. И трогать ее не нужно. На меня посмотрели с недоверием. Ну да, она всю жизнь «шишечку» намывала, а тут ей какая-то молодая докторица рассказывает, что так не надо. Вижу поджатую губу. – У вас есть какие-то сомнения в моих словах? – Ну просто мне из гинекологов никто про это не говорил. – А вы сами кому-то из гинекологов говорили, что до «шишечки» подмываетесь? – Нет. А зачем? Я думала, все так делают… ---------- Вообще шейку не вижу Вообще шейку не вижу Амбулаторный прием. Разгар рабочего дня. В кабинет заходит УЗИст. Обычно документы со скрининга приносит медсестра. Значит, что-то важное. – Насть, посмотри ее на кресле, пожалуйста. Я шейку вообще не вижу. Плодный пузырь вижу – шейки нет. Встаю, выхожу из кабинета. Пациентка ждет под дверью. Приглашаю в смотровую. Пока она раздевается, кратко спрашиваю анамнез. Беременность вторая, сейчас 20 недель. Первая завершилась родами полтора года назад. Роды прошли нормально. Разрывы? Только снаружи, внутри вроде бы ничего не было. Включаю лампу, провожу осмотр в зеркалах. Ситуация патовая: шейки совсем не видно, плодный пузырь во влагалище. Руками смотреть не стала, для постановки диагноза мне достаточно того, что я увидела в зеркалах. А если посмотрю руками на таком плодном пузыре, то велика вероятность, что воды хлынут прямо на меня. Зову заведующую отделением: чтобы тоже увидела во избежание всяких неприятных ситуаций. Да и подпись в карте не будет лишней. Пока пациентка одевается, объясняем ей ситуацию: беременность сохранить не удастся. – Это точно? – Точно. Пока идем по коридору, она осмысливает сказанное. Заходим в кабинет, закрываю дверь и… Нет, она не плакала. Она выла. Села на кушетку и просто выла, как раненый зверь. Предложили ей попить, умыться, вызвать мужа. Муж пришел вместе с полуторагодовалой девочкой. Разговаривать с беременной, увы, практически не представлялось возможным: она плакала, не переставая. Объяснила все мужу: нашла в интернете картинку истмико-цервикальной недостаточности, рассказала, что на таком сроке сохранить беременность не получится. – Скажите, а она еще потом ну… Сможет родить? – Я думаю, что да. Просто в случае наступления следующей беременности необходимо будет принять некоторые меры профилактики. Но говорить об этом сейчас рано. – Ей в роддом надо? – В дежурную гинекологию. Вы на машине? – Да. – Довезете сами или вызвать перевозку? – Мы не местные, живем в районе, за 100 километров. А она надолго в больницу? – К сожалению, не могу сказать. Ориентируйтесь дней на 5–7, если все пройдет без осложнений. – Я ж работаю, сегодня вот отпросился. Машку еще куда-то надо деть. *кивает на дочь, потом обращается к жене* Звони матери да не реви. Слышала, что доктор сказал? Пациентка звонит маме: – Мам, все плохо. Все очень плохо. Меня в больницу ложат, так надо. Нет, мальчик. Но его не будет, этого мальчика. Потом, все потом скажу. Коля сейчас приедет, Машку привезет. А ты собери мне пока вещи, ладно? Ну не знаю, что там нужно: тарелка, ложка, чашка, трусы, халат. Все, давай, он через 2 часа приедет. Мам, некогда, все потом расскажу. Коле еще от тебя обратно ехать, чтобы мне вещи привезти. – Вызываю перевозку? – Да. Звоню. Ждем машину вдвоем с беременной. Коля с Машей уехали в свой район. Перевозка может приехать и через час – ситуация хоть и серьезная, но прибытия машины за 10 минут не требует. А с машинами и медиками нынче напряженка… Ее забрали через 25 минут. Еще через полчаса госпитализировали в гинекологическое отделение. А на следующий день такую желанную беременность уже прервали. К сожалению, остановить этот процесс не было никакой возможности: ни хирургическим наложением швов, ни пессарием или препаратами. Выход в этой ситуации только один – прерывание беременности. ---------- Первого родила и этого рожу Первого родила и этого рожу Роддом. Ночь. В родблоке помимо прочих роженица Юля. Срок у нее 39 недель, роды вторые. И вроде бы все идет неплохо, но… КТГ становится хуже – появляются первые признаки гипоксии. Раскрытие 5 см, то есть родить вот-вот прямо сейчас не получится. Пациентке предлагают кесарево сечение. Юля категорически отказывается. Мотивы ее: «я не хочу операцию, я не хочу шрам на животе». Все доводы о здоровье ребенка игнорируются. Пока нет письменного согласия на операцию, ничего сделать нельзя. Буквально: ходи вокруг этого аппарата КТГ и смотри, как медленно умирает плод. Врачи между собой совещаются и приходят к выводу, что беременная не до конца отдает отчет своим действиям. И вызывают психиатрическую бригаду. Вообще психиатрическая помощь тоже может быть оказана только по информированному согласию пациента. Но в той ситуации прикрылись возможным вредом, который может причинить пациентка себе и еще не рожденному младенцу. Приехали, осмотрели, побеседовали. Дали заключение, что все в пределах нормы, свою волю изъявлять может. Уехали. Через полчаса ситуация по КТГ ухудшается. Снова уговоры на операцию, снова отказ: «Первого родила и этого рожу. Нечего мне тут скальпелем угрожать». Врачи родблока идут на крайние меры – снова вызывают психиатрическую бригаду. Те через какое-то время (на редкость, быстро, кстати) приезжают. Выслушивают доводы дежурной бригады, выслушивают Юлю, которая, к слову, к тому моменту вообще какой-то бред стала озвучивать. Дали заключение: пациентка находится в состоянии, при котором не может выражать свою волю и отдавать отчет в происходящем и возможных последствиях происходящего. Собственно, дежурной бригаде это и надо было. Они быстренько за всеми подписями оформили консилиум и галопом помчались в операционную. Детские врачи были предупреждены сильно заранее и ждали уже младенца с протянутыми руками. Интубация, через 4 минуты извлечение: 3 балла по Апгар. Ребенок даже не пискнул. Реанимационные мероприятия, искусственная вентиляция легких, гипотермия (заморозка, по-простому – снижение температуры тела для замедления отмирания поврежденных при гипоксии клеток мозга). У Юли послеоперационный период прошел без особенностей. На пятые сутки ее выписали из послеродового отделения, и она сразу легла в отделение патологии новорожденных: ребенка к тому времени уже перевели из реанимации. Живая роженица, живой новорожденный, всех благополучно выписали – дежурная бригада той «психической» ночи выдохнула. А через полгода прилетела повестка из суда. Юля подала иск на врачей. Если кто-то думает, что это случилось из-за операции, проведенной не по ее воле, то ошибаетесь. Суть обращения была следующей: врачи должны были раньше признать, что она не контролировала себя, соответственно, раньше прооперировать. В такой ситуации ребенок получил бы меньшую степень гипоксии и неврологические последствия были бы минимальные. Ну или отсутствовали вовсе. Суд она проиграла. Врачей роддома спасло первое заключение психиатрической бригады. ---------- Какая киска! Какая киска! Интернатура. Я везде хвостом хожу за врачами: кто-то что-то дает делать, кто-то – нет. Но хоть просто посмотреть, послушать, приобщиться, так сказать. В гинекологическом отделении к врачам иногда приходят «посмотреться» их пациентки. Естественно, анализы не сдают, хотят только получить рекомендации. Кому назначить лечение, кому – показаться в динамике. Кому-то нужно второе/третье мнение: иногда тактика врача амбулаторного звена и тактика врача стационара не совпадает. А кто-то просто по «сарафанной» рекламе приходит на профилактический осмотр. Эля наблюдалась у врача в женской консультации по поводу гидросальпинкса (когда маточная труба заполнена жидкостью и «запаяна» с обеих сторон). Пытались лечить консервативно, но все без толку. А пациентка, собственно, не просто хотела решить вопрос с маточной трубой, но и планировала беременность. Вот и пришла к местному кудеснику. Меня обычно в смотровые к «своим» не брали: этика, деонтология, лишние глаза и уши… (подчеркнуть правильный вариант). Но Иван Иваныч был человеком свободных нравов, конверты в карман от благодарных пациентов мог класть без единой нотки стеснения при интернах. Ну и, собственно, очень нравился мне своим отношением к будущим коллегам: без проблем давал что-то посмотреть, потрогать, ушить. И вот на этот самый гидросальпинкс он меня с собой в смотровую взял, чтобы, значит, руками ощутила. Тем более, Эля была девочкой худенькой, живот плоский-плоский: в общем, пальпируй – не хочу. И вот мы втроем в смотровой. Пациентка раздевается, укладывается на кресло. Я пока стою со стороны головы. Подала Иван Иванычу перчатки, выбросила бумажную упаковку. Доктор перчатки натянул, подходит к креслу и внезапно говорит: «Ой, какая киска прелестная!» Не, Иван Иваныч у нас на язык иногда не сдержан. Но до такого как-то не доходило. Я-то ладно, глаза опустила, стою, смотрю в пол. На лице маска, можно внезапную улыбку спрятать. А пациентку «киска» как-то покоробила. Она покраснела, чуть приподнялась и несколько смущенно, чуть с юмором спросила: – В каком смысле, киска? Вас еще чем-то можно удивить? – Ну да, таких не видел. Тут уже мне интересно, что ж он там такое увидел. Поперек у нее или как? А Иван Иваныч продолжает: – У нас в городе били? Я вообще ничего не понимаю. Пациентка начинает смеяться. – Вы про татуировку, что ли? – Ну да. А вы чего подумали? P.S. На правой лодыжке с внутренней стороны была набита чудесная пушистая рыжая кошка. Я ее рассмотрела уже после того, как гидросальпинкс нащупала. ---------- Вторичное бесплодие Вторичное бесплодие Наде было 17 лет, когда она сделала первый аборт. Через полгода – еще один. «По молодости, по глупости…» После предохранялась уже тщательно, чтобы ни-ни. В 25 лет вышла замуж, через год стали планировать беременность. Спустя пару месяцев тест стал полосатым. Первый скрининг и тут же неутешительное заключение: «Беременность 11 недель. Неразвивающаяся». Прерывание. Супруги отчаиваться не стали, начали пробовать снова. Через 3 года бесплодных попыток решили все-таки обратиться к врачу. – Причину замершей не выясняли? – Нет. – У генетика были? – Нет. – А у гематолога? На предмет нарушения свертывания крови? – Тоже нет… – Ну давайте тогда начнем с нашего, гинекологического. Во-первых, мужу будет необходимо сдать спермограмму. Параллельно мы с вами обследуемся. Спермограмма оказалась очень даже приличной, а менструальный цикл – двухфазным, с чудесной овуляцией. Следующим этапом стала проверка проходимости маточных труб. Врач предложила один из современных способов: соносальпингоскопию. Это метод, когда гинеколог в матку через специальный катетер вводит стерильный физраствор. Одновременно врач УЗД смотрит, идет ли этот раствор по маточным трубам в брюшную полость. Такой вариант не требует госпитализации и наркоза (как при диагностической лапароскопии, например) и безопасен с точки зрения лучевой нагрузки, если сравнивать с метросальпингографией. Итак, Надя записывается на диагностику. Врач выполняет процедуру. Увы, трубы непроходимы. На глазах у Нади слезы, в карте появляется заключительный диагноз: вторичное бесплодие, трубно-перитонеальный фактор. И рекомендации: обследование для проведения ЭКО. Пока муж уехал в командировку, пока документы собрали, пока обследование прошли, пока квоту получили… В общем, прошло полгода. Но вот все благополучно завершилось, документы приняли. При стимуляции было получено 17 ооцитов. При оплодотворении – 4 хороших эмбриона. Хотели выполнить перенос в этом же цикле и… Увы. Репродуктолог после УЗИ посчитал, что слишком высок риск гиперстимуляции яичников. Эмбрионы отправили на криоконсервацию, а Наде было велено приходить позже, в следующем цикле, а еще лучше – через цикл. Надя была дамой послушной. Один цикл прошел. Она ждет следующую менструацию, чтобы отзвониться своему врачу. Месячных нет, Надя начинает нервничать. Спустя 10 дней задержки муж говорит: – Может, тебе тест на беременность купить? Вон аптека, давай зайдем. Надя на мужа обиделась: трубы непроходимы, какая беременность? Думать, мол, надо, когда говоришь! Но тест все же купила, чтобы убедить супруга в своей правоте. Пришла домой, не стала дожидаться утра и сразу сделала тест. А тест оказался положительным. P.S. С беременностью все хорошо, пациентка родила естественным путем хорошенькую горластую девочку. Эмбрионы пока в криоконсервации… ---------- Почему я должна верить на слово? Почему я должна верить на слово? Даша встала на учет по беременности рано, еще 7 недель не было. Первая беременность прошла нормально, закончилась родами девочки 5 лет назад. Эта беременность была желанной и запланированной. В 12 недель был пройден первый скрининг – все хорошо, даже предположительно сказали, что будет мальчик. А в 16 недель Даша пришла к своему врачу внепланово: – Мне кажется, что у меня воды подтекают. Вела Дашу моя молодая коллега. Опыта у нее – год, поэтому для подстраховки она позвала меня (как и. о. заведующей на тот момент, пока заведующая была в отпуске). Даша ложится на кресло и буквально на наших глазах из нее выливается приличный такой объем прозрачной светлой жидкости. Ясно, что это воды. Потому что они потекли из влагалища. Но на всякий случай ставим специальный тест на выявление околоплодных вод. Сомнений нет – он положительный. Показываем тест Даше, объясняем ситуацию и дальнейшие действия. Увы, пролонгировать беременность на таком сроке невозможно, ей нужно ехать в гинекологическое отделение. Даем направление. Спустя несколько часов смотрим по нашей информационной системе: все нормально, Даша легла в стационар. Нам надо окончательно оформить карту. Спустя пару дней снова заглядываем в систему: Даша лежит с диагнозом «угрожающий выкидыш», ей проводят сохраняющую терапию… Мы с коллегой ничего не понимаем. Коллега связывается с Дашей (та не только ее беременная, но еще и близкая знакомая). Даша говорит: «Мне ничего не прервали. Приехала, в приемном посмотрели на кресле. Сделали тест, он отрицательный. Хожу каждый день на УЗИ, там ставят маловодие. Вод с каждым днем все меньше, но врач говорит, что если не течет, то ничего прерывать не будет. Я не знаю, что делать. Меня вчера вечером от нервов знобило даже». Молодая моя коллега в растерянности не знает, что делать. Пыталась поговорить с врачом того отделения, да та ее отшила, мол, ничего не знаю, тест у нас отрицательный, никакого подтекания я не видела. Беременность желанная, вот и спасаем. Звоню уже лично я. – Оль, чего ты с этой девочкой тянешь? – А что я должна делать? – Ну не прикидывайся валенком. У нее воды излились. – Почему я должна верить на слово врачу с опытом работы без году неделя? Может, описалась она на кресле. А беременность желанная, между прочим. – Эти воды отошли в моем присутствии. Мне ты веришь? Тест я лично делала. – Тебе верю. Но у меня клиники нет. Прокладка почти сухая. Я ж не могу написать в истории «со слов врача перинатального центра…» – Угу, а протокол УЗИ никак нельзя применить по назначению? Ну и знобило ее вчера. Знаешь ведь, нехороший признак. – Подожди, у нее нормальная температура была! – Сходи, поговори с Дашей. Спустя полчаса звонок. Я отбиваю, не могу разговаривать. Через пару минут сигнал о новом сообщении в мессенджере: «Представляешь, у нее реально температура была! А постовая медсестра забыла это указать в температурном листе. Заполнила вечером на автомате и все. И сейчас еще УЗИ принесли, там вод не прибавляется, выраженное маловодие. В общем, берем». Беременность ту прервали. Очень вовремя прервали, надо сказать: в гистологии пришли довольно серьезные заключения о воспалительном процессе. Еще бы пару дней – и пришлось бы бороться за матку. P.S. Спустя год Даша родила еще одну девочку. ---------- Не хочу, чтобы вы мне матку удаляли Не хочу, чтобы вы мне матку удаляли Той пациентке было 52 года, когда она узнала, что беременна. Срок, на котором она впервые посетила женскую консультацию, уже перевалил за 17 недель. «Я думала, что это климакс. А потом мой климакс зашевелился». Собственно, Светлана детей с мужем уже не планировали: двое есть, уже взрослые. Дочка сама вот-вот мамой станет. Но в сроке 17 недель без вариантов. Удивительно, но пациентка отказалась от НИПТа со словами: «Да ладно, пронесет». На первом же УЗИ выявили миому, приличную такую, 8 см в диаметре. Сделать с ней все равно ничего нельзя, так что врачи в женской консультации просто наблюдали. В 20 недель скрининг – плод без патологий. В 30 недель скрининг – плод без патологий, миома еще подросла. В 34 начал болеть живот. Врач женской консультации быстренько оформила направление в стационар с диагнозом «угрожающие преждевременные роды», организовала доставку прямо до стационара и перекрестилась, видимо. При поступлении в отделение патологии беременности миома была размером почти 12 см, занимала все пространство на выходе из матки. Естественные роды в такой ситуации невозможны. Ближе к 37 неделям пациентку начинают готовить к кесареву сечению. Накануне операции к ней приходит хирург с бланком согласия на оперативное вмешательство. В бумаге указаны возможные осложнения и последствия во время операции, в том числе, гистерэктомия – удаление матки. На этом пункте хирург акцентирует внимание беременной. Мол, так и так, матку вашу придется удалить. Потому что размеры и расположение миоматозного узла других вариантов не оставляют. Вот тут свою подпись поставьте, пожалуйста. Пациентка неожиданно откладывает ручку и отодвигает лист согласия от себя: – А я не хочу, чтобы вы мне матку удаляли. Организм у меня не старый, раз смогла забеременеть и выносить третьего ребенка в 52 года. Да, рожать больше не планирую, но тем не менее. Хочу кесарево, но чтобы матку мне оставили. Или я жалобу напишу. – К сожалению, вариантов у нас и у вас нет. – Тогда я буду ждать естественных родов. – Ждите. Увы, даже если бы миома находилась выше и не перекрывала бы родовые пути, вряд ли с узлом такого размера ваша матка могла бы качественно и эффективно сокращаться. – И что будет, если начнутся схватки? – Шейка начнет раскрываться – как и в обычных родах. Только вот узел помешает прохождению головки. – Навсегда он там останется, что ли? Такого не бывает. – Нет, конечно. Когда шейка полностью откроется, то маточные сокращения станут максимальными. Максимально сильными, но не результативными: матка будет толкать головку плода вперед, а сама головка упрется в миоматозный узел. Впрочем, она уже уперлась. – И? – Ну тут уже ждать, что случится раньше: разрыв матки или интранатальная гибель плода. Возможно, это произойдет одновременно. – Вы мне рассказываете какие-то страсти. – Увы, это реальность. Вы будете подписывать согласие на операцию? – Нет. Операцию отменили. Ну нельзя человека насильно заставить что-то делать. Светлана вступила в роды через 3 дня после того разговора. Шейка раскрывалась плохо, долго и болезненно. В эпидуральной анестезии, учитывая высокий риск разрыва матки, анестезиологом было отказано. Роженица продержалась до 5 см. Потом сдалась: подписала согласие с просьбой попытаться сохранить матку. Хирурги провели в операционной почти 2 часа, но, увы, матку все же пришлось удалить. После родов пациентку с сыном выписали на 9 сутки: немного перестраховались, ибо операция была серьезная. Жалобы не было. Кстати, ребенок здоров. ---------- Я думала, все еще получше станет Я думала, все еще получше станет Перед консилиумом сидела пара: ему, судя по всему, около 30. Ей – 32 года. Первый ребенок – 16 лет, от предыдущего брака, воспитывается где-то у бабки. Сейчас беременна повторно. Лица у обоих опухшие. Видно, что злоупотребляют. Одеты неопрятно. На женщине колготки грязные, порваны на коленке. Может, где-то упала, конечно. Акушерская ситуация не очень хорошая: наши УЗИсты нашли патологию в головном мозге плода: проблемы с мозолистым телом, полость прозрачной перегородки совсем не увидели… Подозревали что-то еще, поэтому на консилиум вынесли предложение: проконсультироваться в столице в одном из федеральных центров. – Мы все равно будем сохранять! – Именно поэтому важно знать точный диагноз. У вас есть возможность поехать в Москву? – А УЗИ там платное? – Да. Консилиум бесплатно. – Поеду. – Мы найдем деньги, – подключается мужчина. Выдали на руки документы. Через два дня, когда гражданские супруги должны были уехать в столицу, ко мне приходит женщина. Бесцеремонно заходит в кабинет, не обращая внимания на нескольких беременных, сидящих в очереди. – Здравствуйте. Я тетя Марины. – Здравствуйте. Очень рада. А о какой Марине идет речь? Заходит Марина, та самая, которая была пару дней назад на консилиуме. – Я чего спросить-то хотела. Ей че, обязательно ехать в эту Москву? А то они у меня денег просят, 5 тыщ. Говорят, что в Москву куда-то. Врут ведь? – Нет, не врут. Марине действительно необходимо пройти обследование. – И че, прям 5 тыщ УЗИ стоит? Это где ж такие цены? – Цены устанавливаем не мы. – И там прям скажут, нормальный он там или нет? – В центре проведут свое обследование и дадут свое заключение. – Ну тогда ладно, дам в долг. А то я уж подумала, опять на бутылку. Марина приехала из Москвы и… пропала. Вернее так: в перинатальном центре больше не появлялась, хотя мы вызывали. У себя в районе написала отказ от прерывания и продолжила наблюдение в консультации. Спустя полтора месяца Марина все же приехала. – Я передумала. Прерывайте беременность. Смотрю заключение УЗИ и рекомендации консилиума. Московские специалисты обнаружили большее количество пороков головного мозга, чем наши. Но найденное нашими УЗИстами подтвердили. Обычно в заключениях консилиума пишут все довольно дипломатично. Здесь же второго варианта не было: «Прогноз для плода крайне неблагоприятный. Рекомендовано прерывание беременности по месту жительства». И это было в сроке 21 неделя. Сейчас – 26. Называется, почувствуйте разницу. Что ж, собрали консилиум. Это уже не совсем обычное прерывание по медицинским показаниям. Это фетоцид. Марина настаивала на своем – имела полное право. Председатель консилиума задал вопрос: – Где вы были раньше? – Ну хотела рожать. – Ну так и рожали бы! – Так от меня мужик ушел. А этот… *тычет в живот* весь больной. На*** он мне? – Так вам сразу сказали, что плод нездоров. Еще полтора месяца назад. – А я не поняла. И вообще, я надеялась. *начинает размазывать по лицу сопли-слюни-потекшую тушь* – Извините, что именно вы не поняли? На что надеялись? Вот заключение из Москвы, вы нам его сами передали сегодня. Написано русским языком: «Прогноз для плода крайне неблагоприятный. Рекомендовано прерывание беременности по месту жительства». Что в этих словах непонятного? – Я думала, все еще получше станет. Рассосется там, до девяти-то месяцев еще далеко… Конечно, все подписали. В этот же день госпитализировали в отделение патологии. На следующий день выполнили фетоцид. Кстати, не с первого раза. Потому что одна УЗИстка отказалась его делать. Нет, она знала, что это за процедура. И раньше делала. Но в этот раз… Она не смогла ввести иглу в сердечную мышцу плода, чтобы остановить сердце. Потому что плод вертелся как юла. Как будто чувствовал. А тут еще Марина подала голос: – Что, побыстрее нельзя? Он мне все кишки сейчас вывернет. Врач психанула и ушла. Вызвали другого. – Не могу поймать. Сделайте что-то. Врач акушер-гинеколог был вынужден плотно держать матку, чтобы хоть как-то зафиксировать плод во время смертельной инъекции. После процедуры та врач, обычно спокойная и вежливая женщина, сказала: – Первый раз у меня такое. Сопли жуют, думают, что рассосется. П**** с ушами. Мозг там, судя по всему, давно рассосался… Кстати, через полгода Марина забеременела еще раз. Обошлось без пороков, но там воды отошли в 15 недель. Видимо, придет еще. ---------- Возьмем девочку… Возьмем девочку… Таня забеременела в 20 лет. В 4 недели сделала первое УЗИ – убедиться, что плодное яйцо в матке. Через неделю еще УЗИ: удостовериться, что есть сердцебиение. В 6 недель отправилась в женскую консультацию становиться на учет. В 12 недель дали направление на скрининг. Таня пошла с мужем, хотела порадоваться вместе с ним. Не получилось – УЗИ показало, что развитие эмбриона остановилось на 8 неделе. Слезы, отрицание, выскабливание: таблетками в этом сроке тогда не прерывали. Через полгода снова попытки забеременеть. Получилось. ХГЧ в динамике положительный, с нужным приростом. Плодное яйцо в матке. В 7 недель Таня говорит своему врачу: – Я совсем не чувствую токсикоза. То хоть по утрам тошнота была, а сейчас ничего. – Радуйся, что наизнанку не выворачивает. Впрочем, все еще может быть впереди. Но сходи-ка на всякий случай на УЗИ. Замершая, 6 недель. Выскабливание. Отрицание, торг, депрессия. Отсутствие беременности 2 года. Снова беременность. Пройдена подготовка. Консультации генетиков. Назначения гематолога. Увы, мимо. Выкидыш произошел на 9 неделе. Муж ненароком предложил усыновить ребенка из детского дома. «Представляешь, возьмем девочку. Блондинку с голубыми глазами – как у тебя. И будем самой счастливой семьей». Неожиданно Таня согласилась: просто устала от своих потерь. Устала от тестов, анализов, неоправданных надежд. Ребенка они усыновили: правда, не девочку, а четырехлетнего мальчика. Не совсем здорового, но начали им заниматься. Два года, несколько реабилитаций – и ребенок показал очень хорошие успехи. А потом на очередной реабилитации Таня упала в обморок. «Переутомилась, наверное», – сказал муж. «Переутомление» родилось самостоятельно и в срок, как по заказу – блондинистая девица весом в 3500 г. Удивительно, но не было в этой беременности ни угроз, ни токсикоза, ни низкомолекулярных гепаринов. Да и о самой беременности Таня узнала только в 14 недель. Благодарность судьбы? ---------- Тотальная отслойка Тотальная отслойка Кирилл, мой давний знакомый, позвонил неожиданно, в 10 вечера: – Насть, у Дашки живот что-то прихватил, наверное, начинается. Когда надо ехать? – Что значит – прихватил? – Да не поймет она. Очень больно, говорит, как будто ножом ударили. – Срочно в роддом ее вези! Кирилл и Даша были вполне успешной супружеской парой. Он – юрист в хорошей компании, она работала адвокатом. К рождению первенца подготовились. Начали с материального: вложили сбережения в трехкомнатную квартиру. Планировали, что ремонт можно делать одновременно с беременностью Даши. Не она же будет собственноручно стены красить с пузом. Ну а за полгода как-то успеют, с бригадой договор заключен. Ремонт, однако, дело такое… Непредсказуемое. В общем, весь интерьер устроить не успели, но были на финишной прямой. Светильники выбирали в детскую. Так вот на фоне этих светильников супруги и сцепились. Кирилл работал много и качественно, очень уставал. Даша тоже работала до 30 недель, да и потом консультировала. Еще и ремонт этот… В общем, напряжены были оба. Жили супруги вместе с родителями. Ругаться при свекрови никто не хотел, вот они и выясняли отношения в машине у подъезда. Даша выбрала светильник для детской, милый, кружевной, как в рюшечках. А Кирилл в тот день заведенный был, какие-то договоры у фирмы с заказчиками не прошли. Посчитал, что фигня какая-то, а не светильник. Психанули, поорали друг на друга. Одна дурочка уперлась в кружевные светильники, другой дурак уступить беременной жене не мог, встал на принцип. Ну какая разница, какая лампа будет в этой детской? Не понравится – через полгода поменяли бы. Да и вообще, мало ли мы, женщины, во время беременности всякие несуразные покупки делаем? В разгар ссоры Даша внезапно охнула и схватилась за живот. – Манипулируешь? – Да нет, правда болит. Даша как-то резко замолчала и побледнела. – Позвони Насте. Кирилл очень быстро привез Дашу в роддом. Жили они недалеко, скорая вряд ли так быстро бы прикатила. В приемном покое на бледную Дашу, охающую и держащуюся за живот, взглянули, быстренько на каталку уложили. Акушерка давление мерить начала – 80/60. А врач, каким-то чудом оказавшийся в приемном, УЗИ-датчик приложил. – Антенатал. Тотальная отслойка. Эти слова Даше ни о чем не говорили. Она уже была в каком-то полузабытьи, да и анестезиолог кружился вокруг нее… Здоровая доношенная девочка, 3600 г. Мертвая. Учитывая, что все произошло вот-вот, совсем недавно, наши неонатологи даже пытались реанимировать. Увы. Отслойка плаценты была массивной, кровотечение внутренним. Кровопотеря в итоге больше двух литров. Матку пришлось удалить, не было ни одного шанса ее оставить. Все всё понимают: молодая женщина, первая беременность… Но когда матка пропитывается кровью, то она перестает сокращаться. А это значит, что кровотечение не остановится. Это значит – летальный исход. Материнская смертность. Когда после операции хирург объяснял все это Даше, она отворачивалась к стенке и говорила: «Да лучше бы умерла, чем так жить…» Кстати, жить дальше с мужем она так и не смогла. Они развелись через 4 месяца. Правда, он пытался наладить отношения, настаивал на психологе, предлагал не принимать решения сгоряча. И, в конце концов, есть суррогатное материнство, приемные дети… Но Даша все решила. ---------- Кристальная моча Кристальная моча Первые роды у Лизы прошли с осложнениями: преждевременно, в 32 недели. Незрелый ребенок с врожденной пневмонией, аппарат ИВЛ, две недели реанимации. Потом реабилитации, долгая работа. К счастью, все закончилось благополучно, ребенок практически здоров. Причиной преждевременных родов стала инфекция – собственная микрофлора на фоне снижения иммунитета привела к обострению хронического пиелонефрита. Все развилось довольно быстро, дня за 2–3. И даже назначенная антибактериальная терапия нужного результата не дала. Со своей следующей беременностью Лиза решила наблюдаться платно в перинатальном центре. Все шло хорошо, обследования были регулярные, результаты анализов без отклонений. За анализами мочи бдили особо. В 29 недель появился белок. Немного, всего 0,1 г/л. На следующий день Лиза повторно принесла мочу, пересдала – моча кристальная. Списали на дефект сбора. Через пару недель беременная стала отекать. В моче белка нет, все отлично. А отеки… Что с ними сделаешь? Ограничение соли и профилактические беседы о преэклампсии. Все! Когда на очередном приеме прибавка составила +5 кг за неделю, врач выдал направление в стационар. Лиза категорически отказалась. Причину сформулировала: «Не хочу. Там все-таки не дома. Чужие стены, другая еда. Давайте еще подождем? Белка ведь в моче нет?» Врач оформил отказ, потому что у нее еще и давление на приеме поднялось. – Так это я переволновалась! Привезли Лизу по скорой тем же вечером, с давлением 190/110 мм рт. ст. Час в реанимации до стабилизации давления: сбить удалось только до 150. Потом – сразу в операционную. Потому что в моче оказалось 9 грамм белка. Когда постфактум начались разбирательства, то оказалось, что беременная последние три недели отдавала в лабораторию не свою мочу, а… Мочу своего ребенка. Это она уже в послеродовом отделении призналась. Со слов, она так боялась повторных преждевременных родов, что была готова как можно дольше скрывать свое состояние. Про логику во время беременности у некоторых женщин можно писать книги. «Температуры у меня не было. Тем более, я в течение недели пропила курс антибиотиков. На всякий случай, чтобы воспаления не было. В интернете посмотрела, какой препарат можно при беременности от воспаления почек». Воспаления, правда, у нее никакого не было. И причина проблем с почками была иная – преэклампсия, о которой врач предупреждал с момента первого анализа с белком. Что в итоге? Тяжелый ребенок без какой-либо подготовки к родам. Срок такой же, как и в предыдущую беременность, 32 недели. Преэклампсию, конечно, вылечить невозможно. Но чуток притормозить, взять под контроль давление, подготовить легкие плода… P.S. Ребенок выжил, наблюдается у невролога. Пока некоторые диагнозы остаются. ---------- Аварийная ситуация Аварийная ситуация В гинекологии я работала не так долго: полгода интернатуры, полгода была врачом-ординатором. А потом ушла на постоянку в роддом, оставив себе 2–3–4 дежурства в месяц для получения опыта и чтобы «руки не забывали». Потому что акушерство и гинекология – это разные специальности. В 2014 году я еще застала «заливки»: прерывание беременности в позднем сроке путем введения в матку гипертонического раствора. Это ужасно, негуманно и так далее. Но у каждого своя работа. Прерывания в таком сроке проходят либо по медицинским показаниям, либо по социальным. Из социальных осталось лишь одно, и до такого срока беременные доходят не так часто. Та девочка поступила к нам в первой половине дня. Ей было всего 16: маленькая худенькая цыганочка. В анамнезе уже двое родов в 13 и 15 лет, рожала обоих дома. Сейчас вот новая беременность. До 20 недель на учет не вставала, да и потом не собиралась. Но стала плохо себя чувствовать: «Ой, то голова ведет, то в обморок упаду». Табор притащил ее к врачу в районную больницу. Там что могли, то сделали: на учет поставили, анализы взяли. По анализам ничего хорошего не пришло – гемоглобин 84 г/л, печеночные ферменты повышены. А еще положительный гепатит С и положительный ВИЧ. Для подтверждения последних двух диагнозов беременную направили в специализированный центр. Диагнозы подтвердили. Лечащий врач в женской консультации от вирусной нагрузки ахнул. Срок уже приближался к 22 неделям, когда пациентка все же решила сходить на УЗИ плода. Это было ее первое УЗИ за время беременности. Врачи УЗД ее тоже не обрадовали. У плода оказались множественные врожденные пороки развития: головной мозг, сердце, брюшная полость… Что-то поддающееся коррекции после рождения, что-то – нет. В тот же день внепланово, учитывая поджимающий срок, был собран и проведен перинатальный консилиум. В рекомендациях: прерывание беременности по медицинским показаниям. И наименование учреждения. В районной больнице такие мероприятия уже тогда не проводились, потому что риски осложнений слишком велики, а материально-техническое оснащение слишком скудно. В итоге направили ее к нам, в гинекологию. В день поступления документы и направления всех «свеженьких» просматривает заведующая. И, соответственно, распределяет по врачам. Не отягощенную никаким финансовым анамнезом цыганку с инфекционной составляющей вручают мне. Это мой первый «поздняк». Прихожу к заведующей в кабинет. – Я никогда еще не делала амниоцентез. С кем мне пойти? – Ну вот когда-то же надо начинать. – Я могу вас позвать, если что-то пойдет не так? – Нет, меня не надо звать. Марья Ивановна тебе в помощь. – Спасибо. Марья Ивановна, акушер-гинеколог пенсионного возраста с огромным опытом работы, была, мягко говоря, не в восторге. Работала она еще тогда, когда «поздняки» делали и в 28 недель, и когда они живыми рождались… Всякое было, да. Идти со мной она не очень хотела, но распоряжения заведующей в том отделении не обсуждались. Итак, на следующий день зовем пациентку в смотровую. Процедурная медсестра уже все приготовила для проведения амниоцентеза. На самом деле, это не совсем верное название, ибо амниоцентезом сейчас все больше именуют диагностическую процедуру при подозрении на хромосомные заболевания. Но суть прерывания связана с забором околоплодных вод: через шейку специальным проводником выводят часть околоплодных вод, обратно заливают гипертонический раствор (очень-очень соленый). Через некоторое время плод погибает, а у женщины начинаются схватки, происходят искусственные роды. К счастью, сейчас эта процедура в России проходит иначе. Итак, на кресле беременная. Она выглядит немного испуганно. Возможно, из-за того, что медицины и врачей за последние две недели в ее жизни больше, чем за последние 16 лет. Я ставлю зеркало и пытаюсь ввести проводник в шейку. У меня ничего не получается. Шейка длинная, плотная, вся отклонена кзади, в общем, как и полагается нормальной шейке на 22 неделе беременности. Все мои ковыряния ни к чему не приводят. Опытный врач стоит у меня за спиной тихо и спокойно. Когда мои нервы окончательно сдают, я поворачиваюсь и говорю: «Не идет». Коллега берет инструмент и тоже пытается раскрыть шейку. «И не скажешь, что дважды уже рожала, а! Что значит молодые крепкие ткани!» В этот момент Марья Ивановна берет специальный инструмент, он довольно острый и используется больше в роддоме для вскрытия плодного пузыря. Ей удается весьма ловко вскрыть пузырь под контролем пальца – исключительно на тактильных ощущениях. Но она делает неосторожное движение и кончиком цепляет себе перчатку на пальце. Вынимает палец, снимает перчатку. На коже видит кровь. Начинает орать на процедурную медсестру: – Чего застыла, давай аптечку! Обрабатывает кожу. Кажется, сам кожный покров не нарушен, а кровь на пальце – от пациентки. Марья Ивановна смотрит на меня. – Ну и что мне теперь делать? – Может, надо оформить аварийную ситуацию? – Ага, и всякую химию глотать полгода? В мои 62? Вот ты сейчас серьезно так считаешь? – Ну это, наверное, лучше, чем… – Вот нафига я в это ввязалась? А все ты виновата! Что, позвать больше некого было? – Извините. Некого… Она ушла из смотровой, хлопнув дверью. Манипуляцию я успешно завершила с помощью процедурной медсестры. Объяснила все юной пациентке, рассказала, что с ней будет происходить и в каких случаях ей надо звать персонал. На каталке беременную отвезли в отдельную палату. А меня не покидали дурацкие мысли. Почему я вообще Марью Ивановну позвала? Да потому что, блин! Кто ж знал, что она пулевкой туда полезет? И в чем я виновата? Я тоже с первого раза не смогла получить воды. Спасибо, конечно, что помогла, но чувствую, это будет в последний раз… И это все еще при пациентке – совсем неудобно перед девочкой. Кожный покров Марьи Ивановны не пострадал. Аварийную ситуацию она оформлять не стала. На меня еще месяц дулась, не приглашая даже на ассистенции. Когда я ушла в роддом, наши пути разминулись: несмотря на то, что работали мы фактически в одном учреждении, я с ней больше по работе не пересекалась. Ну а потом она и вовсе перебралась работать в спокойную районную больницу, где трудится по сей день. P.S. С пациенткой на момент выписки из гинекологии было все хорошо. Как сложилась ее судьба дальше, продолжила ли она лечение, стала ли еще раз мамой – история умалчивает. ---------- О запахах О запахах У меня на учете стоят несколько беременных. Очень разные, половина из них – высокая группа риска с непростым анамнезом и ситуациями. А некоторая часть – обычные беременные, которых по каким-то причинам не устраивает наблюдение в женской консультации. Одна из моих беременных – темнокожая студентка 6 курса мединститута. Чудесная улыбчивая девушка, невероятно позитивная. У нее первая беременность, срок 34 недели. Беременность протекает вполне себе нормально, если не считать небольшой анемии. И вот приходит она ко мне на очередной прием. Все стандартно: жалобы, обсуждение анализов и плана ведения, взвешивание, измерение давления, высоты дна матки и окружности живота… После 30 недель я своим беременным записываю КТГ. Вообще можно и позже начинать, но мне так спокойнее. Итак, записываю беременной КТГ. Процедура длится 30 минут, пленка хорошая. Обговариваем рекомендации и дату следующего посещения. Беременная уходит. Через 10 минут приходит следующая беременная. С ней проводятся аналогичные мероприятия, за исключением КТГ, ибо срок еще неподходящий, 24 недели. В конце приема беременная все же не выдерживает: – Извините, а я ради чего плачу деньги? Чтобы нюхать вот это все? Мои права нарушаются! Я вздыхаю, хотя и понимаю ее. Потому что… У темнокожей беременной очень специфический запах от тела. Нет-нет, она очень чистая, соблюдает гигиену, никаких инфекций. Но запах… Крайне тяжелый и для моего носа неприятный. Меня даже чуть подташнивает, когда я измеряю живот или ставлю датчики КТГ. А еще запах очень стойкий: даже после проведенного проветривания держится около двух часов. Это я понимаю по пациенткам, которые заходят в кабинет и морщат носики. И ладно я, относительно привыкшая в роддоме к различным ароматам, в том числе всякой кислятине, иногда полуразложившейся. Ну и студенты у меня, опять же: это когда ты полтора часа проводишь в закрытой аудитории, а там не одна, а тридцать таких умасленных тяжелым «люксом». Хорошо, если окно в принципе открывается… Поэтому беременную ту, которая претензии высказала, я очень даже понимаю. Но сделать ничего не могу. Нет, конечно, я с ней поговорила, извинилась. Развела их по разным дням. Собственно, они раньше-то и не пересекались, первый раз такое произошло. Но вот теперь проблема: мне-то что делать? Отдельного кабинета для отдельного приема индивидуальной беременной нет. Ставить темнокожую пациентку последней тоже нет возможности: во-первых, ей неудобно по времени. А она, к слову, тоже платно наблюдается. И анализы, опять же, вечером никто не сдает. К другому врачу пристраивать беременных (хоть кого-то) тоже не вариант: они все пришли «на меня». Что делать, непонятно. ---------- Признавайтесь, кто грешил накануне? Признавайтесь, кто грешил накануне? Иногда на приеме будущие мамы озвучивают свои страхи: а вдруг сама не смогу родить? А вдруг «порвусь»? А если молока не будет? И самый-самый страшный страх: а вдруг моего ребенка перепутают с другим? Мне «выдадут» другого. Что делать??? В этот момент подробно рассказываю им обо всех моментах и правилах идентификации новорожденного: что написано на бирке, куда она крепится, что такое браслетки и так далее. Рассказываю, что браслетки в двух экземплярах, на каждую ручку малыша, что снять их не так просто (у своей дочери я уже дома их ножницами срезала). Ну и о совместном пребывании в палате и так далее… Успокоенная пациентка счастливо выдыхает и идет домой. А я вслед улыбаюсь и вспоминаю свой самый «урожайный» час в роддоме. Естественно, он случился глубокой ночью. Плановых операций не было, потому что на календаре красовалось 13 число. Обычно в отделении патологии практически всегда находится парочка беременных, которые готовы/согласны на роды в «страшную» для суеверных людей дату. Но в тот месяц желающих не было. В течение дня в двух родблоках на свет появились 8 детей. Средняя цифра, бывает и больше. Нам, дежурной смене, врачи родильного отделения в 16:00 сдали трех рожениц. Алла, первые роды. Воды отошли 15 часов назад, схватки потихоньку идут. Раскрытие 4 сантиметра. Та ситуация, когда надо «бдить». Ирина, роды третьи. Есть ощущение, что плод крупноват. Предыдущие дети были 3100 и 3200. Сейчас явно больше, хоть в протоколе УЗИ и значится 3200, +/–200 г. Как бы на клинику не вышла… Марина, вторые предстоящие роды. Она уже на финишной прямой, осталось только «снять» шейку и можно брать в родзал тужиться. Ожидаемо, Марина родила раньше всех, в 16:35. Вторая дочка. Родила легко, без разрывов. Сама даже порадовалась: «Ну такими темпами я скоро приду к вам за сыном!» С Ириной определялись до последнего. Открытие полное. Голова то ли идет, то ли нет – непонятно. Решили: поставим окситоцин и посмотрим. Сдвинется головка – отлично. В противном случае держим курс на операционную. Хотя будет обидно, все же третьи роды. На окситоцине дело прям пошло: через 20 минут Ирину начало подтуживать, еще через 20, ровно в 18:00, родилась девочка. Как, собственно, и ожидалось. 3600, к слову. Дольше всех мучилась Алла. Ее роды закончились в 19:35. И для операции показаний не было (шейка-то раскрывалась), и безводный уже длительный… Но справились. Профилактическую дозу антибиотика маме, пара ласковых относительно длительности безводного периода нам от неонатолога. Ну а что мы? Вечно детским что-то не нравится. А-а-а, стимулируете? Слишком быстро все идет. Ага, затянули? Повышенный риск по внутриутробному инфицированию, так и запишем в историю… (неонатологов я люблю самой нежной любовью, на самом деле. И есть за что). К десяти вечера в родблоке не было никого. Санитарка Зоя Ивановна гремела ведром, упаковывая последы для отправки в патанатомию. Потом гремела шваброй, наводя чистоту. В патологии ответственный дежурный врач осматривал последнюю поступившую (с угрозой из района), дописывал назначения. Я заполняла последнюю справку о рождении и уже мечтательно представляла, как приду в ординаторскую, вытяну ноги, налью чай… Ровно в тот момент, когда я вложила заполненную справку в историю родов и закрыла эту самую историю, телефон противно звякнул. Стационарный, на посту в коридоре родблока. – Да? – Анастасия Сергеевна, первородка. Схватки сильные. Принимать? Акушерка в приемном молоденькая, пугливая. У нее по счету то ли второе, то ли третье дежурство. – Ань, а у нас есть какие-то другие варианты? – Поняла, сейчас оформляю. – Не затягивай. Через 15 минут история родов была у меня. Вместе, собственно, с пациенткой. Первые роды, раскрытие 7 сантиметров. Вскрыли пузырь – уже пора. Воды светлые, все хорошо. Ходим, дышим, параллельно пишем КТГ. Звонок на мобильный от ответственного дежурного врача: – Насть, сейчас девочку приведут. Я ее смотрела, там 4 сантиметра. Схватки есть, воды целые, не трогала. Вторые роды, по размерам вроде небольшой. Пусть потихоньку рожает. Разговор слышит акушерка. – Ну понеслась… Вот нельзя родблок в 10 вечера пустым оставлять. Вечно кого-то найдете. К двум часам ночи в родблоке было уже пятеро. Еще двое набрались к трем часам. Вдобавок в «люксе» отделения патологии отошли воды у беременной, которую вела заведующая. Она контрактная, к ней обязательно приедет заведующая. – Восьмая! Ну что, доктора, признавайтесь, кто грешил накануне? Настасья Сергеевна? – Не-не, Валентина Ивановна, я позавчера на дежурстве была. Из роддома на лекцию, потом доползла до квартиры, некоторые места омыла и спать. Сил грешить не было! – Марья Ивановна? Вы, что ли? – Побойся, Валя! Я уже 29 лет замужем. Забыла, как оно – грешить. Посмеялись, пока было время. А потом времени не стало. Потому что все резко решили родить почти одновременно. Ну как – почти. Девять человек родили за час. Да-да, девять, потому что еще две пациентки поступили с улицы в потужном периоде: одну привезла скорая, другая приехала с мужем. Вторая акушерка с другого этажа (там у нас чистый родзал) была срочно вызвана наверх. Роды принимали просто все, кто мог держать младенцев в руках. За исключением двух санитарок, конечно. Оторвали от работы даже акушерку из палаты интенсивной терапии: она пару лет назад сама изъявила желание перейти на эту должность, потому что в родзале стоять сил уже не было. Но руки – поистине золотые руки, научившие меня очень многому – они-то на месте. Помнят все, эти чудесные руки! Три акушерки принимали роды в режиме нон-стоп. Какие тут уж подборы розовых и голубых браслеток? Хорошо, что просто пол успевали смотреть! После пересечения пуповины отдавали новорожденного неонатологу. А неонатолог успевал взглядом окинуть свеженького орущего человека, завернуть в пеленку и на самой пеленке маркером написать фамилию мамы. Потом положить этого человека в кювез и для пущего порядка еще и на пластиковой боковухе кювеза фамилию тем же маркером продублировать. Какое там взвесить/измерить! Перчатки бы успеть поменять на новые роды… Очень важную функцию выполняла санитарка Зоя Ивановна: она сидела на посту. Одним глазом бдила за роженицами в палатах (и очень вовремя, ибо одна пациентка со словами «больше не могу» родила в кровати. Хорошо хоть, акушерка успела поймать младенца). Под контролем другого глаза Зоя Ивановна записывала в истории родов главные цифры: время рождения новых людей и пол. Вес/рост/Апгар уже позже вписали. После половины нашего «родильного марафона» – аккурат после четвертых родов – вновь зазвенел телефон. Приемное отделение. Трубку взяла ответственный дежурный врач. – Да, Анечка. – Тут первородящая со схватками. Но она «чистая». А в физиологическом родзале никого нет… – Поднимай сюда, все у нас. – Так у нее же и мазки хорошие, и все остальное… – Ну тогда сама ею занимайся, – Марья Ивановна нервно засмеялась. – Нет-нет, к вам так к вам. Одновременно с «чистой» роженицей в родблок пришла и заведующая. Заглянула в палаты в поисках своего контракта, потом в родзал. Оценила объем работы. «Вот это у вас тут дискотека!» Ее девочка родила в 5 утра. Последняя «первородка» в 06:30. В 7 утра мы с ответственным дежурным врачом еще сидели в родблоке, хотя наступило время первой пятиминутки. Мимо прошел начмед. – А чего это вы тут такие зеленые сидите, со стеной сливаетесь? Операций не было, вон операционная сестра зевает, кофе себе намешивает. О, да еще Марья Петровна к вам приезжала на контракт, помогала. – Да так вот, сидим, думу думаем, истории всякие пишем. Жаль, что операционная нам кофе не заварила. В ту ночь все роды прошли через естественные родовые пути. Ни одного кесарева, ни одного вакуума, ни одних преждевременных родов. Даже ни одной гипоксии: самая маленькая оценка по Апгар была 7 баллов. Промежности, конечно, у кого-то не выдержали. И зашивали их не сразу, а в порядке очередности. Потому что разрывов/эпизиотомий было 5, а врачей всего двое. Конечно, можно было бы наложить 3–4 отдельных шва, и без «косметики» как-то обходились раньше, и заживало… Но слишком хорошо известно про это «как-то». Да и не должны пациентки страдать от внезапно произошедшего в конкретном роддоме локального беби-бума. Хотя 4 отдельных шва – это 3–4 минуты. А «косметика» – все 20–25… В тот день начмед разрешил дежурной смене уйти на 2 часа раньше положенного. То есть не в 16:00, а в 14:00. Это касалось врачей (акушерки в 08:00 уже покинули ангельское место). Мы, конечно, с Марьей Ивановной были весьма признательны. Однако в ситуации раннего ухода есть одна оговорка: в случае доделанной плановой работы. Вот пока мы с коллегой сделали плановую, пока дописали ночную экстренную… Правда, ушли все же пораньше. В 15:30 я уже в машину садилась. ---------- Особенные роды Особенные роды Воскресное дежурство. Ответственный дежурный врач – заведующая послеродовым отделением. Патологию беременных она не очень любит, более того, она пациентов там не знает. Именно поэтому патология досталась мне, а вприкуску еще родблок и приемное отделение. Так положено, потому что работы в послеродовом много: выписку никто не отменял, а выписных в тот день человек 13–14 было. Утром прием дежурства. Одну роженицу ночная смена нам сдала. Ничего особенного – вторые роды, идет нормально, часам к 10 должна родить. Собственно, так и случилось. Мальчик, 3300 г, 8/9 по Апгар, все отлично. До 10 утра я успела сделать утренний обход (=послушать, посмотреть, пощупать 57 животов) и даже составила список беременных для акушерок, кому КТГ записать. В выходные дни эта процедура целиком и полностью ложится на акушерок, врачи только пленки оценивают. К 11 утра я дописала историю свежеродившей. Никаких особых назначений, все стандартно. Снова ушла на этаж: меня ждали 57 историй, в каждую из которых надо было напечатать дневники. В 11:20 звонок из приемного отделения: – Анастасия Сергеевна, приняла в родблок на первый этаж девочку. Воды целы. – Поняла, Аня. Давно? – Вот только отвела. – Спасибо. Минут 10 у меня есть, пока акушерка родблока заполнит с роженицей все женские согласия, детские бланки и так далее. За эти 10 минут я успею пару историй написать. Спустя две написанные истории я уже была в родблоке. Роженица, 34 года, Альбина. Повторнородящая. Первые роды 5 лет назад. Схватки с 5 утра. Ждала дома, потому что не хотела спешить. Принимала дома душ, ванну. Когда схватки стали сильнее, приехала в роддом. Хотела с мужем, но он не успел собрать нужные документы. И сам не успел собраться – морально. Пока я записываю анамнез в историю родов, Альбина достает из сумки свечу, специальную подставку и три ароматические палочки. Пресекаю ее действия: – Здесь жечь свечи нельзя. Правила пожарной безопасности. – А можно она тогда просто так тут постоит? – Можно. Прошу лечь на кресло. Так, открытие 4 сантиметра. Шейка мягкая, тянется. – Альбина, у вас плодный пузырь плоский. Это значит, что передних вод практически нет, свою функцию он не выполняет. Такой пузырь будет затягивать роды. Вы согласны его вскрыть? – Да, конечно. Я знаю, о чем вы говорите. В первых родах было то же самое, мне вскрывали. Я нормально к этому отношусь. Акушерка уже достала пулевку. Аккуратно вскрыть. Развести плодные оболочки. Воды светлые, 30 мл. Не успела я порадоваться адекватности Альбины, как она спросила: – А у меня там все нормально? – Что именно? – Ну все. – Схватки идут, они нормальной силы, с положенными промежутками. После амниотомии станут еще сильнее. Шейка мягкая, раскрытие хорошо должно пойти. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Сейчас запишем КТГ. – Я не просто так спрашиваю. Просто мне моя гадалка три дня назад сказала, что у меня роды будут особенными. – Что значит, особенными? – Я не знаю. Пыталась подробнее узнать, но она не сказала. И что с ребенком будет, тоже карты не сказали. – Альбина, я тут на картах не гадаю, но мы постараемся, чтобы ваши роды прошли безо всяких «особенностей». Акушерка повела пациентку на КТГ, а я пошла в отделение патологии, заниматься бумажной работой. Пока поднималась, думала, что надо за Альбиной повнимательнее смотреть. И дело вовсе не в картах, а в ее головушке: свечи, гадалки за пару дней до родов… К трем часам дня я доделала все дневники в историях, подкорректировала назначения, где надо. Акушерки принесли «цитовые» анализы, глянула их. Просмотрела 10 пленок КТГ, к счастью, все без патологии. Дважды спускалась к Альбине, через полчаса спущусь третий раз, нужно уже на кресле смотреть. Динамика была прекрасной – 8–9 сантиметров. Шейка мягкая, края тоненькие, эластичные. Головка стоит правильно, воды светлые. Тьфу-тьфу-тьфу, пусть и дальше все пройдет хорошо. Еще раз перелистала обменную карту Альбины. Последнее УЗИ сделано в 33 недели. Патологии нет, лишь в особенностях УЗИст пишет: «Петля пуповины вокруг шеи свободно». Собственно, ничего особенного, обвитие почти у каждого второго. Но на заметку возьму. Через час Альбину начало подтуживать. 2–3 потуги на кровати, потом пошли на рахмановку. Пока переходили из предродовой в родзал, Альбина снова спрашивает: – У меня же все хорошо? Все нормально идет? – Все нормально у вас, – отвечаю. Сейчас предстоит самая тяжелая часть родов, а тут под руку практически говорят! На схватку сердцебиение плода немного падало, где-то до 80–90 ударов при норме хотя бы 110. Но после схватки довольно быстро восстанавливалось. «Обвитие, видимо. Некритично», – это все мысли про себя были, чего зря роженицу тревожить. Головка своевременно родилась. Акушерка постепенно дальше принимает плод и восклицает: «Матерь божья!» Я, которая частично уже выдохнула (голова-то пролезла, плечи вон на подходе), чуть ли не носом в промежность влезла: – Чего там? А там разгадка тех самых предсказанных «особенных» родов: четырехкратное обвитие пуповиной вокруг шеи. Нетугое, к счастью, ребенок на 8 баллов. Но холодный пот по спине вниз, вдоль позвоночника, струйкой сбежал. P.S. Длина пуповины была 80 см. P.P.S. Если бы было заключение УЗИ с четырехкратным обвитием, то взяли бы на кесарево. Хоть в протоколах прямых показаний по кратности обвития и нет, но рисковать никто бы не стал. ---------- Тяжелый выбор Тяжелый выбор Даше исполнилось 25 лет, когда тест стал положительным. Беременность была ожидаемой, хоть супруги за ней и не гнались: получится – хорошо, нет – ну попозже. На первое УЗИ в 4 недели Даша отправилась одна, в какой-то частный кабинет буквально под домом. У близкой подруги первая беременность закончилась экстренной операцией – была внематочная. Подругу тогда еле спасли, и Даша после этого очень боялась. К счастью, плодное яйцо было в матке. В 12 недель беременная попала на скрининг в перинатальный центр. Во время проведения исследования ее огорошили: в матке развивались два плода. Пороков не обнаружили, биохимический скрининг тоже ничего не показал. Даша сразу после УЗИ позвонила мужу, обрадовала его. На следующее УЗИ они пришли вдвоем: платно, в 16 недель. Просто так захотели – как можно раньше узнать пол. Пол плодов попросили написать на бумажке, убрали ее в конверт. Через 2 недели устроили гендер-пати: собрали друзей, родных, устроили голосование. Цветной дым показал, что будет королевская двойня – мальчик и девочка. Животик у Даши был уже довольно заметным. Еще через две недели счастливые родители отправились на второй скрининг. Они считали его формальностью: ну что может пойти не так? Первый скрининг прошел отлично. Расчет по рискам хромосомной патологии проведен, все риски низкие. Возраст, опять же, молодой. В 16 недель УЗИ специально в перинатальном центре проходили. Уж если пол разглядели, то остальное-то и подавно должны были. Увы, все было не так радужно. При сканировании первый плод – девочка – оказался здоров. А вот у второго, мальчика, был выявлен редкий порок сердца: гипоплазия левых отделов. Крайне серьезное нарушение, которое в большинстве своем заканчивается гибелью ребенка в первые 2–3 дня после рождения или же после первых этапов хирургической коррекции. Для углубленного обследования супруги приняли решение съездить в Москву. Они не стали терять время и дожидаться проведения нашего местного перинатального консилиума. В столице порок подтвердили. Сказали, что выживаемость в таких ситуациях минимальная. И хоть некоторый шанс есть, очень обтекаемо намекнули на возможность прерывания беременности. Вернее, сказали так: вы сами решайте. Неделя у вас есть. Потом все будет сложнее, учитывая, что беременность у вас многоплодная. С заключениями профессоров Даша с мужем вернулись домой. Думали, как быть. Приняли оптимальное, на их взгляд, решение: беременность сохранить. Попробовать доносить до оптимального, максимально возможного для двойни срока. А там – будь что будет. «По крайней мере, у нас хотя бы будет здоровая девочка». Дашу прооперировали в Москве в 36 недель. Оба ребенка родились живыми. Мальчика сразу забрали кардиохирурги. Девочка отправилась в отделение недоношенных. Через какое-то время девочку выписали, ее забрали муж и мама Даши. Сама Даша осталась в Москве, чтобы быть рядом с сыном. Так продолжалось почти 4 месяца. Мальчику провели одну операцию, так называемый первый этап коррекции. До второго, к сожалению, он не дожил. Смерть сына очень серьезно повлияла на Дашу. Так получилось, что в Москве она была одна: муж работал, чтобы обеспечить семью, а мама ухаживала за девочкой. Поддержка хоть и была, но на расстоянии. После приезда домой Даша ушла в депрессию, боролась с ней больше года. Состояние ее было таким, что даже подрастающая здоровая дочь не радовала, и мама Даши боялась оставлять свою дочь наедине с внучкой. Спустя время состояние Даши нормализовалось – насколько это возможно, как я понимаю. Больше детей они не планируют. ---------- Чего он так орет? Чего он так орет? Ее привезли полицейские. Грязную, босоногую, судя по всему, под дозой. Нашли где-то на набережной. Под светом уличного фонаря разглядели живот, за который ночная фея хваталась, и привезли, естественно, в перинатальный центр. В наличии у роженицы (а дама оказалась в родах) было лишь платье и трусы. Все. Какая там обменка? Она даже имя свое назвала с третьей попытки. При осмотре шейка матки сглажена, открытие 4–5 сантиметров. Вод то ли не было изначально, то ли уже отошли. Уточнить этот момент не представлялось возможным. Попытки установить срок тоже не увенчались успехом: «Месячные? Какие, ****, месячные? Нету у меня никаких месячных! Давно уже!» Вызвали специалиста УЗД. Тот в условиях отсутствия вод и при схватках как мог, так и рассмотрел. Срок по размерам 31–32 недели. Про пороки, естественно, ничего не сказал. Не та ситуация, чтобы сердце с мозжечком разглядывать. Действие «обезболивающего», с которым роженица приехала в роддом, заканчивалось. Ну а наши анальгетики ей были как слону дробина – абсолютно никак. В общем, мучилась вся смена. Неонатологов мы предупредили: мол, так и так, 32 недели. Возможно, больше, потому что наверняка «звуреныш» (плод с задержкой внутриутробного развития). Собственно, так и оказалось. Неонатолог, присутствовавший на родах, дал 36. «Практически доношенный. Ну а вес – 1400 г – это к мамане вопросы». Во время отделения последа началось кровотечение. К счастью, остановили консервативно. Отдали под наблюдение в палату интенсивной терапии. И очень хорошо, ибо там ее пришлось фиксировать. Спустя пару дней фея немного пришла в себя, осознала, где она. Даже отправилась в детское отделение, чтобы посмотреть на ребенка. – А чего он так орет? – Так ломка у него. – Какая еще ломка? – Ну примерно такая, как у тебя бывает. Детская медсестра отвечала зло и отрывисто. Полиция помогла установить личность женщины, родственники откуда-то привезли паспорт. Мы вызвали органы опеки. Они с пациенткой побеседовали. И вроде бы новоиспеченная мать планировала забрать ребенка, обратиться в кризисный центр… Но наркоманки бывшими не бывают. Ночью она каким-то чудом сбежала из роддома. Могла сильно осложнить судьбу своему ребенку. Но нашли, конечно. Обязали написать официальный отказ. А потом отпустили с миром. Про судьбу женщины не знаю. Ребенка усыновили. ---------- Ранняя беременность Ранняя беременность Ане было 14 лет и 6 месяцев, когда она забеременела. Такое, к сожалению, бывает, это уже не редкость. В возрасте до 15 лет все решения по пролонгированию/прерыванию беременности принимают родители или другие законные представители. Срок у Ани был около 14 недель: так получилось, что маме о беременности дочь сказала не сразу. В женской консультации на мамино желание «хотим прервать» отправили семью на перинатальный консилиум. Объяснили, что для прерывания по желанию нужно было приходить раньше. А в таком сроке – только по медицинским показаниям и по решению консилиума. Мама дочь в охапку схватила и понеслась в перинатальный центр. Там их записали на ближайший консилиум, который состоялся через пару дней. УЗИ показало, что беременность развивается абсолютно нормально, плод без патологий. Однако мама девочки все уже решила. Аня была невысокая, худенькая, с узким тазом. Месячные у нее начались полгода назад. Потом случилась любовь с одноклассником. И плод ранней любви тоже случился. Консилиум в заключении написал «состояние физиологической незрелости беременной женщины до достижения возраста 15 лет». Плюс желание мамы – этого в сумме достаточно для прерывания беременности в данном случае. Члены консилиума свои подписи в нужных графах поставили, и тут началось интересное… Аня тихо, но внятно сказала: «А я не хочу прерывать беременность. Хочу родить этого ребеночка…» С юридической точки зрения заявление и мнение Ани на этот счет вообще ничего не значит. До достижения возраста 15 лет все решения по здоровью ребенка принимают родители. А вот с моральной… Председатель консилиума, видя назревающий конфликт «отцов и детей», сказал просто: «Вот вам, мама, заключение консилиума. Вот психолог. Разговаривайте. Если вы решите прервать беременность, то чем раньше вы это сделаете, тем лучше для репродуктивного здоровья вашей дочери». И всех отпустил. Они пришли для госпитализации в гинекологическое отделение на следующий день. Зареванная Аня и ее мама. По решению консилиума госпитализировали. Все согласия мама подписала. Беременность прервали медикаментозно. Выписали через 4 дня. На первый взгляд все прошло без осложнений. Как будет дальше – одному Богу известно. P.S. Учитывая такие случаи, ради интереса задала вопрос юристу. Не нашему, больничному, а специалисту по медицинскому праву – на конференции по перинатальной медицине. Потому что была поднята эта тема: красивая табличка с разделением по возрастам, с алгоритмом на случай, если папа «против», а мама «за»; если беременной 15 и ее мнение не совпадает с мнением родителей… – Скажите, пожалуйста, а что делать в ситуации, когда пациентка младше 15 и ее мнение с мнением родителей не совпадает? – Ну там решает консилиум. – Консилиум дал рекомендации прервать. Девочка не хочет. Что делать? Ну не силком же ее тащить на кресло? Опять же, госпитализировать для начала надо. – Вы обязаны прервать такую беременность. Но доставка пациентки в стационар – не ваши проблемы. – Вы же понимаете, что они потом могут стать нашими? – Этим должны заниматься родители, психологи. Как барана ее ведь не дотащишь. Поэтому я не знаю, что делать в таких ситуациях. Закон этого не разъясняет. Парам-парам-пам. ---------- Перелом ребра Перелом ребра Олеся приехала в роддом уже со схватками на приличном раскрытии – 5–6 сантиметров. Роды повторные: четыре года назад женщина родила дочь, 3300 г, все прошло практически без осложнений. Была угроза разрыва промежности, делали эпизиотомию. Но зашили все хорошо, практически ничего не видно, если не знать, что здесь находится шов. В этот раз Олеся ждала сына. По УЗИ было однократное обвитие, но судя по всему, нетугое: КТГ почти идеальное. Учитывая, что роды начались самостоятельно, воды излились на 7 сантиметрах тоже самостоятельно, да и вообще весь процесс шел как по маслу, окситоцин в период раскрытия не ставили. А вот к потугам то ли Олеся чуть устала, то ли слабость родовой деятельности началась, но капельницу все же пришлось подключить. Довольно быстро на окситоцине родился горластый пацан. Вокруг шеи пуповина действительно была, но свободно, ему она не помешала. Мальчик был крупнее, чем его сестра при рождении, а поэтому повторной эпизиотомии избежать не удалось. Но все зашили косметическим швом, и уже через 25 минут после родов мама и новорожденный наслаждались друг другом. В послеродовом отделении у Олеси тоже все шло неплохо. Сидеть на швах, конечно, было крайне нежелательно, поэтому кормить приходилось либо стоя, либо лежа. На третий день Олесе был назначен рентген легких. Вообще в нашей больнице его предлагали всем новоиспеченным мамочкам, чьи флюорографии были сделаны более года назад. Большинство таких пациенток соглашались. Согласилась и Олеся. Механизм процедуры довольно прост: сначала всех родильниц собирает медсестра и дружной толпой ведет на рентген. А результаты приносят нам в ординаторскую через пару-тройку часов. Наступило время обеда, медсестра принесла заключения. Просматриваем их и у Олеси читаем: «Перелом 10 ребра справа». Финиш. Катастрофа. Как это вообще могло произойти? Естественно, сразу доложили начмеду. Ну а он, в свою очередь, вызвал врача, который на родах у Олеси был. Надо сказать, врач тот был молодой, здоровый мужчина. Высокий, с лапищами, но добряк. Этакий медведь из русских сказок. – Вань, давай честно. Было чего? – Да не было, сама она рожала. – Может, все же было? Ну ребра сами по себе-то не ломаются! – Да не трогал я ее. Может, она с таким ребром из дома приехала. На потугах да, тяжеловато ребенок шел, но мы оксик подключили и нормально все стало. Там и сердце не ухало, чтобы что-то делать. – Ну смотри, узнаю, что Кристеллер был… Блин, Вань, сломанное ребро в роддоме! Это же катастрофа! Пациентку, естественно, поставили в известность. Естественно, она была возмущена. Еще больше был возмущен муж. Оно и понятно: привез в роддом здоровую жену, а на третьи сутки после родов выясняется, что ей ребра переломали. Начмед распоряжается пересмотреть снимок. А надо сказать, что было лето, пора отпусков, и в отделение лучевой диагностики приходил врач-рентгенолог по совместительству. Ему показывают снимки, он их быстро описывает (не вникая, кто из роддома, кто из хирургии или травматологии) и убегает на основную работу. Итак, начмед распоряжается пересмотреть снимок и просит это сделать заведующую отделением. Потому что ситуация очень непонятная и крайне неприятная. Заведующая смотрит и говорит: «Да нет тут никакого перелома. Это артефакт». И распечатывает на компьютере новое заключение. Мы приносим копию этого заключения Олесе, объясняем, мол, так и так, просто снимок несколько неудачен, но никакой патологии и уж, тем паче, переломов нет. Завтра вас выписываем. А Олеся-то уже настроилась. Как только в обед сказали, что ребро сломано, так и дышать ей тяжело стало. И ощущение сломанного ребра, помноженное на послеродовый всплеск гормонов, себя показали. На взводе позвонила мужу. А тот решил, что врачи следы заметают. Сначала ребро сломали, а потом снимок подделали. И захотел свозить жену на МРТ вне стен нашей больницы. А перед этим успел уже жалобу написать на сайт облздрава. Мы обычно никого никуда не отпускаем, ибо санэпидрежим и все такое. Но в том случае сами были заинтересованы в дополнительном исследовании. Потому что с облздравом потом нам общаться: и врачу, который роды вел, и врачам в послеродовом (мало ли упала где, а персонал не доглядел или еще чего похуже). Новорожденного забрали в детское отделение, Олесе выдали одежду и отправили с мужем. Они вернулись через 2 часа. Никакого перелома обнаружено не было, органы грудной клетки и, собственно, все кости целы и невредимы. Но мы на всякий случай копию с того заключения сняли, а то мало ли… Да и будет что приложить к объяснительной в облздрав. ---------- Мужская контрацепция Мужская контрацепция На амбулаторный прием приходит пациентка. В районе по результатам УЗИ обнаружили левосторонний гидросальпинкс (жидкость в маточной трубе) и посоветовали удалить эту трубу. Для лапароскопического вмешательства отправили к нам. Ну а мы сначала собираем анамнез, осматриваем, иногда проводим свое УЗИ… При опросе дошла очередь до контрацепции. – Предохраняемся, да. Мы с мужем свое отрожали, куда уж. Нам по 40 лет. – Чем предохраняетесь? Как долго? – Да таблетки. Уже лет пять, наверное. – Побочных эффектов не наблюдается? – А я и не знаю, надо у него спросить. – У вас побочные эффекты есть? – От чего? – От противозачаточных таблеток. – Нету. И быть не может, я же их не пью. – А кто пьет? (Диалог начинает напоминать разговор глухого со слепым). – Муж. Я слышала, что для женщин после 35 лет эти все гормоны могут быть вредными. Не припоминаю, чтобы на российский рынок выпустили гормональные контрацептивы для мужчин. И, уж тем более, сомневаюсь, что ими бы стал пользоваться житель условной Нижней Пупыровки, где туалеты до сих пор на улицах. – Извините, а какие именно таблетки пьет ваш муж? – Я же сказала, противозачаточные. – Название у них есть? – Есть, как же. Я знаю, сама ж ему в аптеке их покупаю. ****лон. – А инструкцию вы не читали? – А чего ее читать? Я и так знаю. По 1 таблетке каждый день, и главное, чтобы пропусков не было. Так я за этим слежу. Колька пьет каждый день, утром даю за завтраком, дабы вечером не забыть… Когда я заикнулась, что эти таблетки исключительно для женщин, пациентка мне, кажется, не поверила. Даже несмотря на то, что я нашла инструкцию на компьютере и развернула к женщине монитор. – Ну не знаю. Помогает же. Какая разница, кому пить? Гормоны – они и есть гормоны. Угу, помогает. Знаете, почему? Потому что и вторая, правая, труба была непроходимой. Фактически у пациентки был трубно-перитонеальный фактор бесплодия, возникший в результате какого-то воспаления. Правда, детей супруги больше не планировали, так что для них этот диагноз уже не актуален. P.S. Обе трубы были удалены по медицинским показаниям. Пациентку попросили мужа противозачаточными таблетками не кормить. ---------- Повторная операция Повторная операция В первый год работы кажется, что ты почти все знаешь и уж точно получится все, за что берешься. Первые операции в гинекологии, которые доверяют интернам – это выскабливания полости матки. Начинают обычно с миоматозных маток. Это пациентки с миомами, которые планируют удалить миому или всю матку – в зависимости от репродуктивных планов и степени заболевания. Матки у таких женщин плотные, чаще всего пациентки рожавшие. Все это значит, что цервикальный канал расширить будет относительно легко, да и само выскабливание будет проще: толстые стенки, нет необходимости выскабливать все до «хруста» – потому что это манипуляция именно диагностическая. Мне уже спокойно доверяли таких пациенток, их прошло 15–20, а может, и больше. Но помимо «диагностики» в отделение поступали и другие женщины, например, на прерывание беременности по медицинским показаниям. В один день госпитализируют такую пациентку, Ларису. История ее довольно проста: приехала из района на скрининг. Беременность повторная, желанная, 11 недель. А на скрининговом УЗИ срок 8 недель. И сердцебиения нет. С диагнозом «Замершая беременность 8 недель» пациентку направляют к нам в гинекологическое отделение. Надо сказать, что таких пациенток домой стараются не отпускать. Потому что за те 3 недели, когда сердцебиения эмбриона уже не было, в крови могут происходить не очень хорошие изменения. Если точнее, в разы повышается риск серьезного маточного кровотечения. А акушерские кровотечения – это очень страшно. И вот Ларису госпитализируют к нам. Муж уехал в район за вещами. Время уже обеденное, сегодня на операцию не возьмем. Потому что необходимо клинико-лабораторное обследование, обязательно группу крови узнать. Еще надо плазму заказать (тогда в обязательном порядке таким пациентам плазму переливали в качестве профилактики кровотечения). И вот на следующее утро заведующая решает отдать эту пациентку мне. А я что? Я рада. Потому что чувствую в себе знания и умения. (Задержавшийся юношеский максимализм, мать его). Пора уже и на беременных матках что-то делать, не только же с миомами работать. Заведующая пациентов распределила и занялась своими: делами, пациентами и так далее. Я же все ждала окошка, когда можно взять «свою» операцию, ибо в отделении было железное правило: пока заведующая всех своих пациенток не прооперирует, никто в операционную нос не сует. Монополия, да. И вот в час дня выпало то самое окошко. Зашел анестезиолог в ординаторскую и рукой машет, мол, давай скорее, а то будешь тут до четырех ждать. Я на всех парах лечу в сторону операционной. И тут меня останавливает старшая коллега: «Насть, смотри, аккуратнее. Не спеши. И помни, что-то матка мягкая, беременная. Чувствуешь, что не справляешься – зови меня, приду». – Хорошо, спасибо, – и я полетела дальше. Пока переодевалась, думала: «Ну что там может не получиться? Я этих прерываний уже столько видела. И в 14, и в 16 недель… А тут всего 8. Ну да, мягкая. Но я же осторожно». Операцию я выполнила довольно быстро. Мне показалось, что я прошла полностью углы, дно, все стенки. Операционная медсестра, правда, засомневалась: – Точно все? Я что-то не слышу характерных звуков. – Да точно, я просто аккуратно. Она же еще беременность будет планировать, наверное. Проходит два дня. У Ларисы все неплохо, за исключением одного: выделения на вторые сутки прекратились. А по всем канонам должны были еще идти. На третьи сутки обязательное УЗИ. В ординаторскую приносят историю. Открываю, ищу результаты, а там… Мама дорогая! По всем сегментам полость матки прилично расширена, неоднородное содержимое… Иду к коллеге: – Марья Ивановна, тут вот такое… Что делать-то? – Что, что… Повторно брать. Какие варианты? Заведующей доложила? – Нет еще. – Ну удачи. Естественно, на меня орали. На повторную операцию я пошла с коллегой. Пациентке все объяснила, как есть, к счастью, смелости хватило. Правда, повторная операция ей светила не только из-за моей некачественной работы изначально. Шейка матки у Ларисы закрылась преждевременно, тем самым отток крови из полости был нарушен, вся кровь скапливалась в матке. Отсюда и отсутствие выделений. И в этом моей вины не было. Хотя кто знает, как повела бы себя шейка в ситуации, если бы я выскоблила матку до пресловутого «хруста». Повторную операцию провела моя коллега. После того, как она повторно расширила шейку, удалила сгустки крови и остатки децидуальной ткани (той самой, которую не удалила я три дня назад), Марья Ивановна дала мне кюретку в руки: «Пройди все стенки и запомни раз и навсегда, какой должна быть матка после прерывания». Я прошла и запомнила. К счастью, у меня было не очень много прерываний – не люблю эти операции. Таких ошибок больше не допускала. Были, конечно, сложные моменты и пациентки, но мне на помощь приходили коллеги. P. S. Лариса родила ребенка спустя 2 года, с ней мы пересеклись уже в роддоме. Я ее не запомнила, потому что к тому моменту мимо прошли сотни пациентов. А вот она меня – да. «Вы мне операцию делали 2 года назад, не помните? Дважды. Во второй раз все хорошо было». ---------- Анатомия и работник ЗАГСа Анатомия и работник ЗАГСа В 2013 году я пришла работать на кафедру анатомии. Я тогда была еще в интернатуре, то есть сертификата по акушерству и гинекологии не имелось. Ну а из общеклинических дисциплин анатомия мне ближе всего, туда и подалась. Тогда же, кстати, пришло мое первое преподавательское осознание: если в качестве студента ты еще можешь явиться неподготовленным (забыл, не успел, работал, свет отключили, кошка рожает…), то у преподавателя шансов нет. Хоть все кошки мира родят – ты обязан прийти на занятие готовым. Но это так, лирическое отступление. Мне дали чудесную интернациональную группу: наши русские студенты и 4 парня из Узбекистана. Наверное, ни до, ни после я не встречала такого рвения к учебе, как у этих четырех студентов, которые обучались платно. Они готовились так, что по ним атлас сверять можно было. До 11 вечера сидели в анатомичке, выискивая на изрядно потрепанных костях всякие сулькусы и форамены… С ними же в группе находилась русская студентка Юля. Ее старший брат тоже был студентом – медиком, который уже перешел на 6 курс. Родители пристроили в мединститут и младшую дочь. Юля училась средненько. Была очень старательной, зубрила… Но какого-то хоть малейшего интереса не было. Тряслась перед каждым опросом, даже если была готова. Хотя, откровенно сказать, я не была тогда каким-то очень строгим преподавателем. Скорее, копировала поведение и стиль преподавания своего учителя. Подходит время промежуточного зачета. Никуда в зачетки он не шел, скорее являлся формой контроля полученных знаний посреди семестра. А группа, напоминаю, была неплохая. И вот я дома печатаю импровизированные билеты, в каждом по 3 вопроса. В группе 17 человек, соответственно, мне нужно минимум 18 билетов. Время уже час ночи, и приходит в голову шальная мысль… В билете № 13 вместо вопросов я пишу следующую фразу: «Поздравляю, вам попался счастливый билет! Промежуточный зачет вы получаете „автоматом“». На следующий день после очередного рабочего дня в гинекологии приезжаю на кафедру анатомии. Начинаем с зачета, после – разбор новой темы (лицевой череп был на очереди). Раскладываю на первой парте билеты, по очереди студенты подходят, тянут, читают вопросы, берут препараты, начинают думать. Меня даже азарт взял: кому же достанется «счастливый» билет? Конечно же, трясущейся рукой этот билет вытащила Юля. Она от радости завизжала так, что слышали, наверное, все посетители анатомички. На перерыве между парами я спросила: – А какие были мечты после школы в плане профессии? Прям медицина и никуда больше? – Да нет, медицины в мечтах не было. Только не смейтесь, пожалуйста. Я с детства всегда хотела мороженое продавать. А потом стать работником ЗАГСа. Ну вот такой тетенькой с высокой прической, которая говорит: «Поздравляю, теперь вы стали мужем и женой…» А еще у меня музыкальная школа была. 1 курс Юля окончила, хоть зубрежка давалась ей очень непросто. Не было какого-то понимания и осмысления – зачем все это? А сразу после сессии забрала документы и поступила… в музыкальное училище. Пару лет проучилась там, выступала в итоге с каким-то ансамблем. Кстати, весьма удачно, даже награды на местных конкурсах брали. Однако неугомонная творческая душа не успокоилась, пошла учиться дальше. Свое призвание она нашла в педагогике. Вот уже несколько лет Юля успешно работает логопедом-дефектологом. Внедряет интересные методики, отлично ладит с детьми, а результаты радуют родителей. Очередь у нее расписана на месяц вперед. Редко, кому так везет. ---------- Ему знать совершенно необязательно Ему знать совершенно необязательно Инна забеременела в 28 лет. Беременность была первая, желанная. На скрининг она пришла в 12 недель. Когда заполняла согласие на медицинское вмешательство, в графе «кому доверяете сообщать сведения, составляющие медицинскую тайну» поставила прочерк. А потом рядом в скобках написала: «никому». Ну что ж, имеет право. Хотя обычно пишут мужей или мам. УЗИ, к сожалению, выявило серьезный порок развития центральной нервной системы – экзенцефалию. Это ситуация, когда головной мозг плода находится за пределами черепа – 100 % показание к прерыванию. Приглашаем пациентку на перинатальный консилиум, для поддержки просим прийти на консилиум с мужем или еще с кем-то из близких родственников для моральной поддержки. Инна пришла с мамой. Села на предложенный стул, выслушала специалистов: акушера-гинеколога, генетика, нейрохирурга, специалиста УЗД. Сидела молча, вопросов не задавала. Председатель консилиума после всего сказанного спрашивает: – Какие у вас мысли в отношении дальнейшей тактики вашей беременности? (Чисто формальный вопрос, потому что 2 минуты назад было сказано, что дети с такой патологией в абсолютном большинстве случаев погибают внутриутробно или же в первые минуты рождения). – Да никаких. Я продолжаю вынашивать свою беременность. – Вы понимаете, что плод неизлечимо и серьезно болен? Если вы сомневаетесь в диагнозе, мы рекомендуем вам съездить в федеральные центры. Но вы хотя бы фотографии таких детей в интернете посмотрите для понимания. – Смотрела. Я никуда не поеду. Буду рожать. – Еще вопрос: это решение вы приняли вместе с супругом? – Нет. Ему знать совершенно необязательно. И вы не имеете право ему говорить, я не давала такого разрешения. – Да мы и не собирались. Написав информированный отказ от прерывания беременности по медицинским показаниям, Инна с родительницей ушли. Кстати, мама Инны ни слова не сказала за время консилиума кроме «здравствуйте» и «до свидания». Лишь смахнула пару слез, когда слушала речь генетика и нейрохирурга о перспективах ребенка. Второй скрининг подтвердил порок. Повторно консилиум не собирали, потому что не было смысла. Мнение Инны не изменилось. А ее муж, видимо, продолжал пребывать в счастливом неведении. Спустя несколько месяцев в 10 часов вечера скорая привезла Инну в роддом. Срок тогда был 32 недели. Она отметила отсутствие шевелений плода в течение нескольких часов. Муж был в командировке. УЗИ подтвердило предварительный диагноз дежурного врача «антенатальная гибель плода». Инну госпитализировали, начали готовить к родам. Она очень хотела кесарево сечение. Увы, показаний не было. Все, что мы могли предложить ей – это эпидуральная анестезия в родах и психолог утром. Спустя некоторое время Инна родила. Смотреть на плод отказалась. После родов ее перевели в послеродовое отделение, где она должна была пробыть трое суток. За эти дни приехал муж. Узнал, что жена в роддоме. Примчался, начал в столе справок узнавать: кто, что, где? А сотрудников заранее предупредили: никаких данных не давать. Но, учитывая, что родильница находится в отдельной палате (наша стандартная тактика в случае антенатальной гибели плода), супруга к Инне сопроводили. В момент, когда муж зашел в палату, у Инны находился врач. Рассказывал про антибактериальную терапию и, собственно, стал свидетелем семейного разговора. Инна сказала мужу, что плод погиб внутриутробно, все также умолчав о причинах. Муж начал спрашивать у врача. А врач-то тоже предупрежден. И поэтому никакой конкретики не дал. Мол, так и так, будет заключение из морга… Отболтался и ушел в ординаторскую. Муж, явно неудовлетворенный ответом, направился к нашему начальству. И в разговоре изложил свою точку зрения и план дальнейших действий. Он хотел получить копию медицинской документации, чтобы обратиться в соответствующие органы. Потому что первая беременность его жены развивалась абсолютно нормально, все необходимые скрининги и обследования были пройдены. – Мне нужно понимать, что случилось. Это была очень желанная беременность, мой первый сын. И если окажется, что здесь есть вина врачей, то мы обратимся в суд. – Мы вас поняли. Свяжемся с вами, чтобы вы заполнили необходимые заявления. Естественно, начмед тоже был в курсе всей ситуации с «врачебной тайной». И ничего не сказал супругу. Но пошел к Инне. – Мы очень сочувствуем вашей ситуации. Но вы же понимаете, что не сможете вечно скрывать от мужа истинные причины смерти плода? Ваш супруг – человек заинтересованный. Он обязательно докопается до истины. Не здесь, так в соответствующих органах. До суда дело, естественно, не дойдет. Но мне кажется, что чем дольше вы молчите, тем сложнее будет потом. Именно вам – не нам. Инна и тут ничего не ответила. Но сказала, что подумает. Развязка произошла гораздо быстрее, чем мы предполагали. В тот же день муж Инны поехал в патанатомию. Предъявил свой паспорт, свидетельство о браке и справку о перинатальной смерти плода, которую он забрал у жены в палате. И ему выдали тело ребенка. Он не побоялся, посмотрел. Ну и ясно, что не нужно иметь медицинского образования, чтобы понять: с головой ребенка что-то не так. Ибо черты лица у таких детей очень специфические. Как сложилась судьба этой пары в дальнейшем, неизвестно. Но забирала из роддома бедную женщину только мама, муж больше ее не навещал. ---------- Я хочу родить сама Я хочу родить сама Наталья пыталась забеременеть с 25 лет, как только вышла замуж. Просто не предохранялись с мужем. Увы, беременность все никак не наступала. В возрасте 30 лет ей поставили диагноз «бесплодие», и с того времени начались ее похождения по врачам. Предлагали всякое разное. Не помогало ничего. В 40 лет Наталья все же решилась на ЭКО. Она откладывала этот метод до последнего, потому что у них с супругом были какие-то предубеждения по поводу «детей из пробирки». Потом, поговорив с несколькими репродуктологами, мнение свое Наталья изменила. Первое ЭКО было в 40. Три попытки переноса за год – увы, эмбрионы не прижились. На следующий год еще одна попытка из тех оставшихся, криоконсервированных (замороженных). Тоже безуспешно. В 43 года провели очередную лапароскопию. Кстати, в частной клинике. Ибо бесплатно ни один гинеколог не взялся: «Извините, это бесперспективно. Вам уже проводили 2 диагностических лапароскопии. Ничего нового мы не увидим». Собственно, частная клиника тоже ничего не увидела. Но это большая разница: просто ничего не увидеть и сделать это же за круглую сумму. Понимать надо. В 44 года провели новое ЭКО, так как эмбрионы от предыдущего раза закончились. Получили еще 5. Надеялись, что их хватит. В естественном цикле перенос не удался – яичники уж слишком бурно отреагировали на стимуляцию, выдали огромные кисты. Пока пролечили гиперстимуляцию, пока собрали анализы… Снова попытка переноса, уже двух эмбрионов. Увы. Не прижились. В 45 лет на очередном УЗИ обнаружили полип эндометрия. Естественно, надо удалять. Потому что: а) вопрос онконастороженности; б) в протокол ВРТ с полипом ни один репродуктолог не возьмет. Очередная гистероскопия. То ли четвертая, то ли пятая по счету: Наталья и сама уже запуталась в своих выписках. Полип удалили. Через 3 месяца снова попытка переноса. В крови даже были какие-то следы ХГЧ. По УЗИ, однако, ничего не нашли. Биохимическая беременность. Минус эмбрион. Один из репродуктологов аккуратно начал намекать на суррогатное материнство. Мол, для вас это безопаснее, а для кошелька даже дешевле будет. Обещали подобрать хорошего гестационного курьера. Наталья категорически отказалась: «Я хочу родить сама». Попытки переноса были в 46, 47, 49, 50 и 51 год. Удачной оказалась лишь двенадцатая, когда Наталья отметила 52 года. ХГЧ рос не по дням, а по часам. Были перенесены два эмбриона. Правда, УЗИ в 5 недель показало лишь одно плодное яйцо. Впрочем, может оно и к лучшему. Первый скрининг прошел без проблем. Здоровый плод, низкие риски по НИПТ, мальчик. Второй скрининг показал, что развитие в норме. Врожденных пороков не обнаружено. У Натальи остался еще один эмбрион. После того, как она узнала на УЗИ про отсутствие патологии, сказала: «Вот рожу и еще одного подсажу! Ну а вдруг – чем черт не шутит? Будут у меня погодки». Доносить Наталья смогла лишь до 24 недели. На фоне абсолютного благополучия вечером дома отошли воды. В перинатальном центре, куда доставила Наталью скорая, отсрочить роды смогли лишь на 12 часов – пытались провести острый токолиз (торможение схваток) и профилактику дыхательных расстройств плода. Хотели отвоевать у природы немного времени, чтобы подготовить легкие. Увы. 537 грамм. Мальчик. Живой. 2 балла по Апгар. Он выжил. Сейчас, к сожалению, ребенок глубокий инвалид. Муж от Натальи ушел, когда сыну было 6 месяцев. Такое часто бывает. Про последний эмбрион Наталья больше не вспоминает. А я вот думаю: может, действительно, надо было соглашаться на сурмаму? Деньгами семья не обижена… ---------- Короткая шейка Короткая шейка В кабинет заходит пациентка после платного УЗИ. За несколько минут до этого регистратор принесла ее карту: ага, была у нас же на скрининге 10 дней назад. Никаких патологий. Биохимический скрининг тоже готов: никаких отклонений, все в норме. Риски хромосомных заболеваний низкие. Спрашиваю, что случилось? Жалобы? Была она не у меня, поэтому еще раз собираю анамнез – для своего понимания. Беременность вторая. Первая завершилась медикаментозным абортом 6 лет назад – была на первом курсе института, в общем, по молодости, по глупости. К счастью, без осложнений. Сейчас уже замужем. Беременность планировали, прошли прегравидарную подготовку. И до 12 недели все протекало без особенностей. А одним вечером началась какая-то коричневая мазня. Муж беременную подхватил и повез в дежурную гинекологию. Ее там посмотрели, поставили диагноз «угрожающий выкидыш», назначили гормональную и кровоостанавливающую терапию, антибиотики. Говорили про «отслойку» хориона, но ни на одном из УЗИ гематому так и не нашли. На десятый день пребывания в стационаре решили выписать. Перед выпиской очередной осмотр на кресле – хотя жалоб нет. Лечащий врач посмотрел, все хорошо, пошел готовить выписку. Потом приходит заведующая. И уже сама смотрит влагалищно. – У вас короткая шейка матки. Надо срочно на УЗИ. УЗИ показывает длину 30 мм. Действительно, не длинная для 14 недель. Но допустимо – с такой всю беременность проходить можно. После исследования заведующая снова приглашает пациентку. – Ну я же говорила! Так, значит, ставим истмико-цервикальную недостаточность. На 4 дня отпускаю домой, а в понедельник ложимся, делаем операцию. – Какую операцию? Зачем? – Ну швы будем на шейку накладывать. Иначе выкинешь. – Что выкину? – Беременность, что же еще. В общем, забирай сегодня выписку и в понедельник ложимся. Попробуем тебе помочь. Напуганная беременная едет домой. Вечером разговаривает с супругом. Он ей отвечает, что если надо – значит, надо. А если есть сомнения, давай, мол, платно к другому врачу сходим. Ирина платно проходит УЗИ – измеряет шейку матки. Длина шейки 39 мм, цервикальный канал закрыт, тип «Т» (это значит, что наглухо закрыт). С результатом УЗИ приходит ко мне. Показывает выписку, объясняет ситуацию. Рассказываю пациентке про истмико-цервикальную недостаточность, в частности, про критерии этого диагноза: длина шейки матки менее 25 мм или же расширение цервикального канала более 10 мм. Ни того, ни другого у нее нет. Значит, и диагноз этот неправомочен. Она выдыхает, но не до конца. – А вы можете меня на кресле посмотреть? Ну чтобы наверняка. – Если говорить откровенно, то я против. Влагалище во время беременности – это не место для лишнего лазания руками. – Пожалуйста. Я возьму ответственность на себя. Аккуратно смотрю на кресле: абсолютно нормальная шейка длиной почти в две фаланги моего указательного пальца. Отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Именно такая должна быть при нормально развивающейся беременности. Снимаю перчатку, объясняю это пациентке – спокойно, без каких-либо шпилек в сторону коллег. Ко мне пришли за вторым мнением по поводу диагноза – я его сказала. Пациентка села на кресло, спустив ноги. – Я, если честно, не знаю, кому верить. Вы говорите одно, те врачи – другое. – Верьте в таком случае технике: по УЗИ длина вашей шейки тоже в норме. Вас смотрел врач с международным сертификатом эксперта на экспертном УЗ-аппарате. Такие в регионе есть только у нас – и специалисты, и аппараты. В этот момент заходит заведующая, просит поставить подпись в справке (там нужна подпись двух врачей). Ставлю. В этот момент Ирина спрашивает: – Извините, а может ли этот доктор меня посмотреть? – Это заведующая отделением… – Тем более. Пожалуйста. Третье мнение для объективности. Вообще не припомню, чтобы заведующая шла на поводу у пациентки, но тут ситуация особая. Проводит осмотр. И выдает тот же вердикт, что и я. Ирина слезает с кресла. – Что же мне теперь делать? Уходить из той консультации? – Зачем? – Ну так меня там ждут в понедельник на госпитализацию для операции. – Мы не видим необходимости в операции на данном этапе вашей беременности. – И что же мне делать? – Это уже вы должны решить. – Хорошо, чтобы вы сделали на моем месте? – Я бы написала отказ от операции. Через 2 недели желательно проконтролировать длину шейки. – Можно это сделать у того же доктора, который меня смотрел сегодня? – Да, конечно. – Спасибо. Дала Ирине выписку с моим заключением, результат УЗИ. Вот редко пишу негатив про коллег. Потому что в каких-то моментах мы все ошибаемся, а белого пальта́ и на мне нет. Но здесь… Понимаю, что все хотят на завтрак есть не корочку черного хлебушка, а бутерброд с маслом. Но где, где границы здравого смысла? Нормально развивающаяся желанная беременность. Абсолютно нормальная шейка матки. Или такое стремление «попробовать помочь» появилось именно потому, что беременность желанная, и люди любые деньги заплатить готовы, чтобы «все было хорошо»? ---------- Экстренная контрацепция Экстренная контрацепция Амбулаторный прием. Регистратор приносит карту. – Беременность, малый срок. Хочет проконсультироваться. – Приму минут через 10. В кабинет заходит девушка. По виду практически подросток, лет 16–17. Смотрю на титульный лист медицинской карты – ну почти угадала, 18 исполнилось месяц назад. Жестом приглашаю сесть. – По поводу чего вам нужна консультация? – Я беременна. Наверное, беременна. И хочу встать на учет. Но сначала хочу проконсультироваться. – Когда у вас были последние месячные? Сколько задержка? Тест на беременность делали? – Задержка 1 день. Но тест положительный. И тут вот еще… Половой акт случился прямо в овуляцию. И я выпила таблетку. – Какую таблетку вы выпили? – ****ле. – Через какое время после полового акта? – Через 12 часов. Но ничего не произошло. Вчера должны были начаться месячные, и вот их нет. Я вечером сделала тест – он положительный. Утром сегодня была на УЗИ, но беременности еще не видно. – Пока нет ультразвукового подтверждения развивающейся маточной беременности, я, к сожалению, не смогу поставить вас на учет. Но сегодня вы можете сдать кровь на ХГЧ. – Хорошо, я просто хотела спросить: эта таблетка как-то может повлиять? Я бы хотела поговорить с генетиками. – Запись к генетикам через регистратуру. А пока мне необходимо собрать анамнез. Выяснилось, что это уже вторая беременность Ани. Первая случилась два года назад. Тогда Аня вышла замуж и в те же 16 родила здоровую дочку. А сейчас вообще беременность не планировала, но муж пришел в отпуск с СВО. И вот так получилось… ХГЧ пришел положительный. Показал 2–3 неделю беременности, впрочем, как и предполагалось. Я позвонила Ане, сообщила об этом. А она в ответ сказала, что генетики предупредили о некоторых рисках. И вообще она еще подумает насчет сохранения беременности. Потому что работы нет, дочка еще маленькая, да и генетические риски… Хозяин-барин. Аня пришла ко мне снова через 3 недели. – Могу я все же встать к вам на учет? – Да, конечно. Рада, что вы решили сохранить беременность. – У меня нет другого выхода. Муж погиб. Я принесла соболезнования. Аня встала на учет. Беременность была на фоне стресса, плюс экстренная контрацепция: переживали за каждый скрининг. Несколько раз Аня попадала в стационар с угрозой прерывания и серьезными кровотечениями, и каждый раз беременность удавалось сохранить. Она доходила до 38 недель. Родила, на удивление, легко. Мальчик – крепкий здоровый малыш. Назвала в честь отца. Не знаю, насколько это правильно, но не мое дело. Когда она пришла ко мне на послеродовый осмотр – через 6 недель после родов – то напоследок сказала: «А все-таки не зря та таблетка не сработала. Не зря». ---------- Про Брунгильду Про Брунгильду Роддом. Дежурство. 3 часа ночи. Маргарита родила первенца, все прошло хорошо. Небольшой разрыв промежности: я стою, ушиваю. Родильница мне говорит: – Вы только там зашейте все хорошо, для меня это важно. – Не переживайте, мы практически всем «косметику» накладываем. За шутками-прибаутками все зашили, обработали. Младенец на груди, женщина на эндорфинах, у нас больше никого в родблоке. Все счастливы, короче. После сдачи дежурства я отправилась в послеродовое отделение, заменять коллегу, у которой ребенок ветрянку поймал. Обход был сделан. Ждем УЗИ, анализы, сверяем выписных с детскими, ждем их билирубины-БЦЖ-аудиоскрининги, кого-то потихоньку выписываем… Все «свеженькие» вполне прилично себя чувствуют. Маргарита попросилась в платную палату: там есть возможность посещения родственниками. И вот к концу моего рабочего дня (читай, к концу 32-часового марафона…) в ординаторскую заходит мужчина. Представляется: муж Ивановой (той самой Маргариты). Кладет на стол торт, благодарит, восхищается первенцем-сыном. А потом неожиданно так спрашивает: – А как там моя Брунгильда? Я насторожилась. Думаю про себя: ну все, Настя, додежурилась. Даже мысль промелькнула, что я сейчас какому-то постороннему мужику про роды чужой жены рассказывала. Потом здравый смысл все же проснулся: если бы в отделении была еще одна Иванова, тем более Брунгильда Иванова, то мы бы знали. Такое событие мимо не проходит, понимаете ли. – Так как там моя Брунгильда? – Простите, кто? Вашу супругу, кажется, зовут Маргарита. – Ой, ну да. Это я так ее одну часть тела называю. Ну вы же гинеколог, вы понимаете… Не знаю уж, что он прочитал в моем взгляде, но тут же быстро продолжил: – Ну у нее с нижним этажом все нормально? Все хорошо подшили? Как я не расхохоталась в тот момент – не знаю. Видимо, тормозные процессы после дежурства все же преобладали. – Не переживайте, все хорошо с вашей «брунгильдой». Скоро заживет и как новенькая будет. – Ой, ну спасибо, доктора. Вот, тортик поешьте. И шампанское вам – сладенькое запить. Всего хорошего! С коллегой, которая в тот момент находилась в ординаторской и была свидетельницей разговора, мы ржали аки кони. А потом еще и с другими коллегами – ну женский у нас коллектив, что поделаешь. Долго еще друг друга потом подкалывали: «Ну что, брунгильду уже ушила?» А родильницы не понимали… ---------- Я буду вынашивать беременность Я буду вынашивать беременность Беременность у сорокалетней Марины была уже четвертой. Старшему сыну 14, дочкам 9 и 7 соответственно. В 12 недель врач из районной женской консультации дает направление на скрининг в перинатальный центр. УЗИ никаких отклонений не показывает. Марина сдает кровь и уезжает домой. На следующий день звонок от генетика: – Здравствуйте! У вас повышен риск по хромосомной патологии. Вы не могли бы приехать? Оказалось, что выпал высокий риск трисомии по 21 хромосоме, синдром Дауна. Марина дает согласие на инвазивную пренатальную диагностику. Хорионбиопсия проходит без осложнений. Через неделю беременной оглашают результат: 47ХУ, плод мужского пола с синдромом Дауна. Марина приезжает на консилиум – одна, без мужа. Молча слушает, что говорят врачи: акушеры-гинекологи, генетики, УЗИсты. А потом спрашивает врача УЗИ: – По УЗИ ведь все хорошо? – Да, по данным УЗИ отклонений нет. – Тогда я буду вынашивать беременность. – Вы осознаете степень ответственности? У ребенка будет хромосомное заболевание, это неизлечимо. – Мне 15 лет назад то же самое говорили! И риски какие-то были. Хорошо, что я сохранила. И ни в какую Москву не ездила, как говорили. Все хорошо у моего сыночка. А вашим этим проколам и какой-то генетике я не доверяю. УЗИ показало нарушение? Нет. Вот и родится у меня здоровый ребенок. Все попытки членов консилиума донести какие-то факты были приняты в штыки: и то, что 15 лет назад инвазивную диагностику мы в регионе не выполняли, и то, что «хорошее» УЗИ не является 100 % показателем здоровья плода. Впрочем, усердствовать не стали. Не хочет прерывать? Хозяин-барин, чай, себе рожаете, не нам. Вот тут подпись поставьте. На второй скрининг Марина пришла в 20 недель. В заключении – гипоплазия костей носа, врожденный порок сердца да еще по мелочи. – Извините, я же могу прервать беременность? – Только через консилиум. – Хорошо, я согласна. Консилиум собрали в прежнем составе. – Почему вы изменили свое решение? – Ну мне же сказали, что по УЗИ все плохо. Наверное, там и правда даун. Я хочу сделать аборт. Конечно, ей все подписали – имеет полное право на прерывание в таком сроке. К сожалению, в гинекологическом отделении ей пришлось задержаться: сразу после того, как произошел выкидыш, началось профузное кровотечение. Это когда практически фонтаном. К счастью для Марины, прерывание проходило в перинатальном центре: смогли вовремя оказать всю необходимую помощь, матку спасли. Была бы где в районе – вопрос об органе даже не стоял бы. ---------- Они не знают… Они не знают… Дежурство. Поздний вечер. В роддом по скорой привозят юную первородящую, роженице 16 лет. На учете не состояла. Не обследована. Начинаем выяснять, что да как. Студентка медицинского колледжа. Первый курс. Сама из района. Вот так получилось. В женскую консультацию не обращалась, потому что боялась. Чего боялась – мы потом уже выяснили. Естественно, ни одного УЗИ. Ну и мы не делали, потому что на отошедших водах исследование практически бессмысленно и малоинформативно. Есть глаза, руки и КТГ для оценки состояния плода. На момент поступления открытие у Оли было 5 см. Середина пути. Худенькая, маленькая – и живот такой же маленький. В диагнозе автоматом приписываю: «Плацентарные нарушения. Задержка внутриутробного развития плода». И предполагаемый вес – 2500 г. Дату последних месячных называет уверенно. Значит, доношенный. Но детских на всякий случай предупредили. Эпидуралку не сделали. В тот момент были какие-то проблемы с расходниками и необходимыми катетерами. А посему Оле вводились лишь спазмолитики, которые как бы обезболивают роды. Ха-ха. Оля оказалась очень терпеливой. Через 5 часов начались потуги. Промежность, конечно, пришлось разрезать, уж слишком велик был риск разрыва. Родился мальчик, 2600 г. Визуально здоровый, закричал сразу. У неонатолога претензий не было. Обычно после ушивания эпизиотомной раны родильницы просят телефон. Звонят мамам, мужьям, подругам и прочим близким людям. Оля же телефон не попросила. Санитарочка уже убирала предродовую палату и сама принесла мобильный. – Держи, чего не звонишь? – А мне некому. – Чего это? Не замужем? – Нет. – И родителей, что ли, нет? – Есть родители. Но они не знают. Я боюсь им рассказывать. – Строгие такие? – Деревенские. Я ж в подоле принесла. Разговоров будет… Поэтому и скрывала. – Ох ты ж, милая. Ну рано или поздно все равно узнают. Или ты мальчонку тут оставишь? В этом моменте пришлось вмешаться в их диалог, дабы дурными мыслями баба Маша голову Оле не засоряла. Были уже предрассветные часы. Историю дописала, назначения сделала. Живот Оле помяла чуток для приличия. Младенец тихо сопел рядом в пластиковой люльке. А Оля так и не позвонила никому. Ближе к обеду юная мама зашла в ординаторскую. – Извините, а вы не могли бы позвонить родителям? Я, правда, не знаю, как сказать. – Хорошо. Я скажу, чтобы они в больницу приехали, а тут уже разберемся, как сообщить. Родители Оли приехали в этот же день. Конечно, были в шоке. Но их встреча с дочерью и новорожденным внуком прошла гораздо мягче, чем я представляла. Оказалось, что мама Оли родила ее тоже довольно рано – в 17 лет. Конечно, родители хотели дать дочери образование, продавали свой урожай и мясо, чтобы была возможность обучать дочь в городе, но… На следующий день родители снова приехали. Притащили мешок «приданного» для младенца, красивый конверт на выписку. В общем, отнеслись к ситуации вполне адекватно. С Олей я встретилась несколько лет спустя, когда преподавала в их группе акушерство. Она меня тоже узнала, после занятия задержалась. Ребенок живет сейчас с родителями, мальчику 4 года. Оля старается выбраться к нему каждые выходные. Родители работают, а с воспитанием правнука помогает бабушка Оли. Ей 58 лет, она на пенсии. Так и живут. ---------- Финансовый анамнез Финансовый анамнез Интернатура. Гинекология. Периодически мне дают пациенток. Это происходит нечасто, потому что гинекология плановая, и большая часть пациентов приходят на «своего» врача. Интернам туда руки совать не дают. Иногда же попадают «залетные»: приезжают из районов, просто на госпитализацию. Например, перед плановой операцией требовалось выскабливание, чтобы потом случайно не оказаться в какой-нибудь неприятной ситуации. Итак, обычный декабрьский день. К 10 утра постовая медсестра приносит в ординаторскую карты новеньких, раскладывает их по столам. Я сижу за «декретным» столом. На ассистенцию меня не взяли (в тот день были только лапароскопические операции, меня же звали только на лапаротомии или влагалищный доступ). Бумажной работы вагон и маленькая тележка. Иногда бегаю в приемное отделение: хоть тот день и не был привозным, но несколько пациентов из категории «два месяца все болит» приехали на консультацию. Из операционной приходит врач. Хороший гинеколог, знающий себе цену. Владеет всеми видами оперативных вмешательств, на «ты» с гормонами, но… У каждого, как говорится, свои недостатки. Ну или особенности, ибо кто не любит деньги? Марья Ивановна их очень любила. Ну и честным трудом зарабатывала. Что правда, придерживалась принципа «утром деньги – вечером стулья». Но все договоренности выполняла на 100 %. На сколько позволяла, конечно, клиническая ситуация. В моем мировоззрении эта позиция больше относится к категории «взятка», чем к категории благодарности. Ибо благодарить можно за что-то уже сделанное. Но возможно, это всего лишь мои какие-то загоны. Мало ли кто что думает про меня? И вот Марья Ивановна обычно пациенток свежих смотрела, беседовала с ними. В лоб не говорила. Если женщина сама показывала заинтересованность, то Марья Ивановна ей дальше и занималась. Мне оставалось в таком случае лишь выписной эпикриз напечатать. Больше всего я любила «бесплатных» пациенток, потому что таких Марья Ивановна давала мне для самостоятельного ведения. Некоторые могут сейчас носики скривить, но как-то же интерну надо учиться? И вот в тот день Марья Ивановна пошла смотреть пациентку. Обычная женщина, с миомой. Готовится на плановую операцию по удалению матки. И в качестве подготовительного этапа – раздельное диагностическое выскабливание. В случае хорошей гистологии будет уже основная операция. Пациентка находится на койке кратковременного пребывания: она полностью обследована, операция пройдет одним днем, а вечером женщина уже поедет домой. Марья Ивановна вернулась из смотровой и положила историю на мой стол: – Занимайся. Финансовый анамнез не отягощен. – Спасибо. А я-то и рада. Потому что интерн. Увлеченные интерны обычно хотят работать, хотят интересные случаи и вообще пробовать что-то своими руками. Я с женщиной побеседовала, анамнез собрала, начала оформлять историю и ждать своего часа. В гинекологии той было незыблемое правило: пока свои операции – большие и малые – не закончит заведующая, никто в операционную не войдет. Собственно, именно поэтому в малую операционную я попала лишь в половине четвертого. Женщина оказалась анатомически очень правильной, удобной, все получилось довольно быстро и без осложнений. После операции пациентку повезли в палату, а я отправилась в ординаторскую оформлять историю. Марья Ивановна уже собиралась домой, спросила лишь: – Все нормально прошло? – Да, отлично. – Ну и молодец. А я пошла. До завтра! – До свидания. Я села печатать выписку, операционный протокол, направление в патанатомию. Пару раз сходила к пациентке, посмотреть состояние после наркоза и живот, оценить выделения. Через некоторое время женщина уже пришла в себя, расходилась. Ее проводили ко мне в ординаторскую. Я вручила выписку, дала рекомендации, сказала, где и как получить результаты гистологии и когда записываться на основную операцию. Она ушла. Через 5 минут вернулась, принесла небольшой подарочный пакет: «Спасибо вам! Конфеты очень вкусные, попейте дома чай!» Потом я привела в порядок другие истории, что-то оставила на следующий день. Стала собираться домой, захватила с собой и пакет. Пока я добралась до дома с пересадкой, пока зашла в магазин за продуктами, на улице было уже темно. Пришла домой, начала готовить. Пожалела, что не купила что-то из готовой еды. Закипел чайник. Как назло, дома не оказалось ничего сладкого. Внезапно вспомнила про конфеты. Вообще, если мне какие-то сладости перепадали, то отвозила их обычно бабушке на выходных. Но тут решила себе устроить маленький праздник. Достала коробку. Она оказалась двойной, с какой-то поздравительной предновогодней картонкой сверху. Снимаю эту картонку и на кухонный пол падает конверт. А в конверте – красивая денежная бумажка. Первой мыслью было: спасибо, очень вовремя (близился Новый год, а вопрос с подарками для близких так и не был решен). Вторая мысль: эх, поторопилась Марья Ивановна с выводами о финансовом анамнезе. P.S. А конфеты и правда оказались вкусными. P.P.S. Купила всем родным новогодние подарки – не для галочки, а прям то, что душа хотела. ---------- Она очень странная… Она очень странная… Роддом. В 8 вечера в родблоке трое: первородка, которой осталось буквально 20 минут до перевода в послеродовое отделение, и две роженицы. Мила ждала первенца. Родовой процесс шел как по учебнику: все плавно, а мы и не торопили. К 12 ночи Мила стала мамой чудного мальчишки. Акушерка, принимавшая роды, подняла новорожденного и показала маме: – Ох, какой чернявый! Весь в мамочку. – Да у меня и муж такой. Все мы кареглазые и темноволосые. Третьей пациенткой была Зара – необследованная цыганка, ожидающая рождение пятого ребенка. На удивление, за всю беременность она ни разу не делала даже УЗИ. Почему на удивление? Потому что все четверо старших были девочками. В схватках Зара ходила, теребила в руках то ли бусы, то ли четки, приговаривала. Не знаю, о чем и с какими высшими силами она договаривалась, но родила Зара быстро. Возможно, потому что это в пятый раз. – Кто там? – Девочка! Ох, и голосистая! Маленькая, правда, да ты и сама-то не из крупных. На словах «девочка» Зара интерес к ребенку потеряла. Может, конечно, просто устала. В положенное время всех родильниц перевели в послеродовое отделение. По суткам получилось, что Зара и Мила попали в одну палату. Через день Мила пришла в ординаторскую вместе с ребенком, какая-то очень тревожная. – У вас есть отдельные палаты? – Сейчас, к сожалению, обе сервисные палаты заняты. Что у вас случилось? – А просто в многоместную, но подальше от соседки, можете положить? Я заплачу. – К сожалению, это невозможно. А что произошло? Что не так? – Просто она очень странная. – Зара, ваша соседка? – Да. – Что вас настораживает? Она как-то плохо относится к вам или своему ребенку? – Нет, она… В общем, она утром долго смотрела, как я меняю подгузник и пеленаю сына. А потом предложила поменяться! – Чем поменяться? – Детьми! – Как это? – Я так поняла, что ей очень нужен мальчик. Вот она на моего Семена посмотрела и сказала, мол, бери себе девочку, а мне мальчика отдай. Он темненький, никто ничего и не заметит. – Это невозможно. – Да, умом я понимаю, документы и все дела. Но я боюсь! Я просто боюсь оставлять ребенка одного в палате. Даже в туалет с ним хожу, в люльке везу. На меня и акушерки уже косо смотрят. Я боюсь, что она поменяет детей и сбежит. Только не считайте меня сумасшедшей, я нормальная. Миле нашли палату. Для Зары на следующий день пригласили психолога. Увы, не дождалась. Поздним вечером цыганка сбежала. Одна, без ребенка. Девочку по состоянию здоровья перевели в детскую больницу, откуда ее потом забрала Зара с мужем. Больше Зара в поле нашего зрения не попадала. Может, все-таки родила мальчика? ---------- Я сделал все, что мог Я сделал все, что мог Катя с рождения была не очень здоровой. Произошла родовая травма, видимо, шейный отдел – одна ручка у ребенка не работала. Что могли, родители делали. Вернее, мама делала: отец ушел, когда Кате было 6 месяцев. В школе девочка очень творчески себя проявляла: ходила в местный кружок по танцам, они выступали на всех мероприятиях. В 15 лет произошла беда: прямо во время выступления накануне 8 марта девушка упала. Скорая, детская больница и совершенно неожиданный диагноз: кровоизлияние в мозг. Инсульт, проще говоря. Как такое могло произойти у 15-летнего ребенка – в голове не укладывалось. Впрочем, титаническими усилиями врачей и мамы девочку на ноги поставили, все-таки организм молодой. В танцы, правда, не вернулась по понятным причинам. Окончила школу, поступила в техникум. Там случилась первая любовь. Плод своей любви Катя от мамы скрывала. Боялась. В 12 недель сама сходила в женскую консультацию. Там врачи ахнули и быстро отправили юную пациентку в Перинатальный центр на диагностику. После скрининга Катя рассказала маме, что беременна. А потом добавила: «Меня пригласили на консилиум. Сходишь со мной?» Перед консилиумом Катю осмотрел главный внештатный невролог. И в отсутствии Кати сказал: «Мы очень рискуем, коллеги. При ее неврологическом статусе вероятность осложнений во время беременности высочайшая». Пригласили в кабинет маму и дочь. Аккуратно высказали им свои опасения. Увы, пациентка недообследована. Беременность в ее случае необходимо планировать заранее на фоне определенных препаратов. И никто из присутствующих не возьмет на себя ответственность сказать, что беременность пройдет без осложнений. – Мне же всего 18! Я хотела родить, пока молода. – Понимаете, у вас есть особенности здоровья. После произошедшего инсульта вам были даны рекомендации пройти углубленное обследование. К сожалению, этого не было сделано. – Но у меня было все нормально. Я же восстановилась. – Мы до сих пор не знаем, почему произошел инсульт. Беременность в принципе повышает риск тромбозов. А на вашем фоне… В данном случае, вы берете всю ответственность на себя. Но при любом решении мы вас поддержим и окажем необходимую помощь. Катя вышла из кабинета. Ее намерение сохранить беременность не изменилось. Мама Кати чуть задержалась. – Скажите, это действительно так опасно? – Да. Теперь ваша задача – следить за своевременным получением препаратов. – Может, лучше прерывать беременность? – Может, и лучше. Но ваша дочь не хочет этого делать. Второй скрининг прошел без особенностей. В животе развивался здоровый плод мужского пола. После УЗИ Катя немного расслабилась: половина беременности позади, уже не так страшно. В 24 недели Катя решила сходить с будущим супругом и его друзьями в поход на природу. Беременная боялась, что мама будет против. Но очень вовремя маму отправили в командировку в соседний регион на несколько дней, и Катя воспользовалась ситуацией. Уже в походе она вспомнила, что забыла взять с собой нужные препараты. «Ай, ладно, два-три дня без них проживешь? Ну не возвращаться же всем, Катюш?» Будущий муж был убедителен. Время на природе провели здорово. Жених Катю берег, не позволял ей готовить на костре, держал подальше от огня, заворачивал в теплый спальник. Через две недели их ждала роспись в ЗАГСе. Из командировки должна была вернуться мама, поэтому будущие супруги чуть раньше вернулись домой, чем остальная часть группы. Всю обратную дорогу Катя жалуется на головную боль, а у самого подъезда внезапно теряет сознание и падает. Катю спасли, она жива. Если, конечно, считать вегетативное состояние жизнью. Пациентку прооперировали, родился слабенький мальчик весом 670 грамм. К сожалению, он умер в реанимации через месяц. Слишком маленький срок, не очень хороший фон… Жених от Кати ушел. Он извинился перед мамой Кати: «Я сделал все, что мог». Впрочем, он и правда сразу вызвал скорую помощь. Кто ж знал, что у Кати окажется настолько обширное кровоизлияние в головном мозге. Причиной, вероятно, стали несколько факторов: пропуск жизненно необходимого препарата, особенности здоровья Кати, физическое переутомление и все это на фоне беременности. Мама Кати была вынуждена перейти на удаленный формат работы, чтобы ухаживать за лежачей дочерью. Она до сих пор корит себя, что не настояла на прерывании. ---------- Три «клиники» Три «клиники» Дежурство, роддом. Бригаде сдают родблок, там 3 пациентки. У Олеси двойня, 36–37 недель. Открытие 7 сантиметров, роды повторные, плоды небольшие. Если не случится никаких казусов, то все закончится через пару-тройку часов. Яна в родблоке с утра. У нее тоже повторные роды. Первого сына рожала 5 лет назад, вес 3200 г. Сейчас же, судя по всему, что-то около 3800 г. По УЗИ – 3600. Здесь только ждать и на ромашке гадать, пройдет-не пройдет. Открытие практически полное, вот ждем: начнет голова опускаться или не зря операционная сестра тут вьется. Рита поступила с улицы полчаса назад, еще даже анамнез не собран. Первые предстоящие роды, открытие 3–4 сантиметра. Воды светлые, отошли дома. Муж отвез в роддом. В обменной карте все идеально. Первой решила родить Яна. Вернее, хотела родить, но никак: схватки идут, открытие полное, ее уже тужит. А голова стоит на месте. Ни туда и ни сюда. Мы с начмедом (я дежурила именно с ним) посмотрели и пошли в операционную. 4 килограмма крикливого счастья. В диагнозе к «клинически узкому тазу» добавился «крупный плод». Бывает, что ж. Хорошо, что решили не упираться до последнего. С маткой, правда, пришлось повозиться, ушивали отдельными швами, ибо новый человек своими щеками не пролезал, чуток порвал. Но все хорошо заживет, лишь бы не беременела 2 года. Начмед уже ушивал апоневроз, когда в операционную заглянула акушерка родзала: – Иван Иваныч, двойня тужиться начинает. – Иду. Дошил апоневроз, уступил мне место: «Заканчивай и приходи». Подкожка у Яны была отличная, кожа эластичная. Минут за 7 управилась. Провели с операционной сестрой все необходимые процедуры, наложили повязку, и я поскакала в родзал. Олеся была уже на родовом кресле. Дежурный неонатолог с пеленкой наготове. Первая малявка родилась: мальчик, принят акушеркой, передан неонатологу. Пищит, розовый. Вес 2700 г. Вторая из двойни – девочка – оказалась в тазовом предлежании. – Фиксируй, вскрою пузырь. Это начмед уже мне говорит. После рождения первого плода из двойни матка все еще большая, поэтому второй плод необходимо зафиксировать в продольном положении. А то обрадуется освобожденной жилплощади, да как разляжется в свое удовольствие. Поперек, например. Были у нас такие случаи, в операционной роды завершали. Матка немного сократилась, плодный пузырь вскрыли. Воды светлые. Ждем потуг. Через 15 минут родилась девочка. Роды принимал начмед. Небольшая, 2600. Выкатилась как яичко. Люблю со стороны наблюдать за такими «тазовыми» родами, когда все красиво и без осложнений. Олесе с профилактической целью ввели препарат, сокращающий матку. Матка сократилась буквально на глазах. Эх, хороший препарат. Жаль, не для всех. Потому что очень дорогой, да и всем не показан. Оставили Олесю под наблюдением акушерки. Я начала писать две истории – операционную и двойню. Начмед пошел с обходом в послеродовое. Через полчаса слышу звуки лифта и вывозимой из него каталки. Если не пешком, значит, что-то экстренное. С другой стороны коридора, там, где лифт служебный, идет начмед. Женщину привезли из дома по скорой. Обменной карты нет. Галина говорит, что наблюдалась у себя в районе, но забыла документы дома. Врет, как дышит, ибо в электронной системе можно отследить все. Последнее посещение врача – 2 года назад. Акушерская ситуация не очень – это мягко сказано. Огромный живот – и это при том, что воды уже излились. По всем внешним параметрам плод больше 5 килограмм. И он – застрял. Ну как застрял, просто не идет. Кости плотные, есть ощущение, что близко к перенашиванию. Воды зеленые. УЗИ на такой ситуации делать бессмысленно. Что-то добиться от женщины тоже. Последние месячные не помнит. Когда начались схватки, точно не знает. Когда делала УЗИ – не помнит. Нам-то уже понятно, что никакое УЗИ она не делала и не один час рожала дома, но спросить обязаны. Со слов, роды пятые. Правда, сколько у нее детей, она тоже не помнит. Кажется, двое. А другие двое вроде бы в детдоме. Едем в операционную. Минимальная подготовка – дать подписать согласие на кесарево сечение и стерилизацию, потом беседа с анестезиологом. Анализы взяты, дождались только «тройку» и результаты экспресс-теста на ВИЧ: отрицательный, и на том спасибо. Девочка, 5400 грамм. Неонатологу сообщаем, что необследованная. Как бы диабетической фетопатии не было, ибо новорожденная девица вся рыхлая, пастозная. Маманя сахарный диабет отрицает. Но она много чего отрицает, ей на слово верить нельзя. Банально может не знать обо всех своих болячках. Час в операционной. Обычно управляемся быстрее, но там матку нужно было по клочочкам собирать, 5400 – это вам не шутки. Тем более, сидела долго, судя по всему, шейка матки вся отечная. Хорошо, лишь легкой гипоксией отделались. За время операции в родблок никто не поступил. Осталась одна Рита. Мы ее не торопили. Начмед глянул одним глазом: «А, малявка. Гипотрофик. За КТГ следите. Если что – позовете». И ушел к себе. Почти до часа я писала все истории: дневники, осмотры, операционные протоколы, листы назначений, расчеты тромборисков… Параллельно осмотр в реанимации. Крупные дети – дело серьезное, вероятность послеродового кровотечения увеличивается нехило. Пришло время очередного осмотра Риты. Полное открытие. И вставление вроде правильное, все швы-роднички на своих местах. Да, таз с первой степенью сужения, но там и ребенок около 2500 г. Непонятно, почему не идет. Позвонила начмеду. – Посмотрите. Визуально похоже на клинику, все признаки. Но какая клиника, там два с половиной максимум! – Ну две клиники у вас за дежурство уже есть, а Бог любит троицу! – это акушерка подхихикивает. – Какая клиника, Наташа! 2500. Нас засмеют утром. У меня и так как ни дежурство, так процент кесаревых больше. – Зато двойня у нас сама родила. – Двойня – это да. Ну что, давай смотреть. Шейка висит рукавом. Стреловидный на месте, малый родничок… – Рита, давайте потужимся. Рита на схватку начинает тужиться. Судя по выражению лица начмеда, голова стоит. – Понятно. Слезайте. В палате начмед измерил Рите таз. Собственноручно. В третий раз для роженицы: сначала акушерка приемного, потом я (в случаях, когда визуально таз узкий, не доверяю никому, кроме себя). Теперь вот начмед – он тоже любит делать все сам. – Рита, вы сами не сможете родить. По какой-то причине головка плода не проходит через кости вашего таза. Вернее, родить вы сможете, возможно, но состояние ребенка предсказать сложно. Потому что плод маленький. Вам же ставили гипотрофию или задержку роста? – Да, говорили в консультации и даже хотели положить в отделение патологии заранее. – Такие дети имеют меньший адаптационный резерв. Проще говоря, устают в родах гораздо быстрее, чем ребенок с условными 3 килограммами веса. Мы предлагаем вам кесарево сечение. – Я согласна. 2400. Неонатолог косо на нас посмотрела, когда ей сказали, что показанием к операции является клинически узкий таз. Возможно, она что-то сказала бы. Но 2 часа ночи и начмед в роли хирурга… В общем, что подумал кролик, никто так и не узнал, потому что он был очень воспитанный. 40 минут операции. До пяти утра я дописывала истории. К счастью, больше в родблок никто не поступал, даже отделение патологии не беспокоило. Так, тихо шуршали тапочками по маршруту палата-туалет-палата мимо ординаторской. Полтора часа сна. Потом встать, написать сводку. Дежурный звонок в родблок и послеродовое – все спокойно. В реанимацию в 6 утра Иван Иваныч ходит лично. На пятиминутке, конечно, поржали. До того момента, как начмед пришел – с ним такие шутки не пройдут. – Чего, Насть, совсем скучно было? Так руки чесались, что аж 2400 в качестве клиники прооперировали? Ответить я не успела, зашел начмед. День пошел в своем ритме. P. S. Галина от своей богатырской девочки отказалась на 3 сутки. Нехорошо, конечно, так говорить, но может, оно и к лучшему. Тем более, что девочка по здоровью неплохая, разве что сахар не держала. Все же был у ее мамани сахарный диабет. Из дома малютки ее забрали очень быстро. ---------- Она не будет дышать Она не будет дышать Успешная семья, живущая в одной из бывших советских республик: она – врач терапевтического профиля, он – программист, работающий в международной компании. Трое детей – 17, 14 и 9 лет. Все мальчики. Когда Ольга забеременела в четвертый раз, ей было 42. Они хотели большую семью, хотели дочку. Здоровье и финансы вроде позволяли. В 20 недель на скрининговом УЗИ они получили 2 новости: хорошую и плохую. Их желание стать родителями дочки исполнилось. Но, к сожалению, у плода выявили серьезный порок развития – диафрагмальную грыжу. Дефект в диафрагме был не очень большим, но часть органов брюшной полости уже были в грудной клетке, включая петли кишечника. По понятным причинам никто не мог дать каких-либо гарантий: гарантий того, что грыжа не увеличится, что органы, которые «мигрировали» в грудную клетку, дадут легким при рождении расправиться, и ребенок сможет сделать вдох. Врачи предложили прерывание беременности. Или вынашивание и роды за границей, где есть достаточный опыт операций у таких новорожденных. «Она родится, ваша девочка. Но не будет дышать. Мы ничего не сможем сделать, у нас крайне малый опыт таких операций и… Будем откровенны, коллега, не совсем удачный». Ольга и Игорь решили дать шанс своей дочери. В качестве «заграницы» выбрали… Россию. По программе переселения соотечественников смогли быстро переехать в наш регион, здесь жили какие-то их дальние родственники. С работой все устроилось наилучшим образом: врачи практически везде в дефиците. Ну а руководство компании Игоря пошло ему навстречу, перевели в российский филиал компании. В своей стране они быстро продали абсолютно все. И переехали. В упрощенном порядке семья получила гражданство России и, соответственно, право на медицинскую помощь по ОМС. Впрочем, они были готовы оплачивать операцию, лишь бы врачи взялись за их случай. В федеральный центр по нашему направлению Ольга попала в 30 недель. Специалисты на перинатальном консилиуме весьма высоко оценили шансы плода: поражение было односторонним, то есть существовала вероятность, что девочка сможет дышать хотя бы одним легким. В 39 недель их планировали госпитализировать для родоразрешения. Врач, у которого Ольга стояла на учете, очень переживала. Все же четвертые роды – дело непредсказуемое, могут в любой момент начаться. А до Москвы не час и не два ехать. Ребенок, родившийся за пределами специализированного центра, имел минимум шансов на жизнь. Супруги решили прислушаться к мнению врача. Конечно, в 35 недель они никуда не поехали. И даже в 36. Дождались 37 полных недель, оставили детей с дальними родственниками и уехали. Заранее сняли квартиру напротив роддома, буквально через дорогу. Врач женской консультации волновалась зря. Четвертые роды у Ольги начались ровно в 40 недель, как и трое предыдущих. Рожала женщина самостоятельно, девочку сразу забрали на операцию. Как и прогнозировали хирурги, все завершилось благополучно. Спустя несколько недель Ольга с мужем приехали в наш центр – поблагодарить заведующую нашим отделением за неравнодушие и оперативную работу. Именно при ее личном участии и некоторой настойчивости Ольга без проволочек попала на консультацию в федеральный центр, когда у нее еще не было гражданства. Тогда, помню, все отделение за семью порадовалось. Заведующая спросила: – Вы останетесь у нас? Или к себе, на солнечную родину? – Нет, мы теперь здесь. У Игоря работа не требует привязки к месту, здесь он даже чуть больше зарабатывает. Ну и я потом выйду на работу. Больница в районе хоть и небольшая, но вполне уютная. Да и вообще – надо быть благодарными. Здесь спасли нашу дочь. ---------- Значит, не прервете? Значит, не прервете? Первого ребенка Алина родила в 23. Вроде бы возраст вполне осознанный. В родах случилась слабость родовой деятельности. Покапали-поляпали, поняли, что все бесполезно, и прооперировали. Родился здоровый мальчик, 3200. Через положенные четверо суток обоих выписали домой. Не проходит и года, как Алина снова беременна. Районная женская консультация в сроке 6 недель направляет пациентку к нам. Вопрос на повестке дня – прерывание беременности по медицинским показаниям. Как посчитал врач, такую беременность надо обязательно закончить. Потому что рубцу нет и года! Он бы, собственно, и в районной больнице у себя прервал… Но, во-первых, анестезиолог в отпуске, а, во-вторых, Алина прерывать не хочет. Вообще такие спихивания нередки. Хотя что мы можем сделать? Женщина хочет пролонгировать беременность. Ну было кесарево 10 месяцев назад. Не первая и не последняя. Сделали УЗИ. Плодное яйцо в матке, ровное, красивое, прикрепилось, где надо. Эмбрион в яйце имеется, симпатичный. Сердцебиение есть. Вот вам протокол, ждем на первый скрининг в 12–13 недель. На первом скрининге тоже все чудесно. Кровь на хромосомные риски в пределах нормы. Все изменилось в 17 недель. Алина приехала без направления. Пришла в кабинет к акушеру-гинекологу: – Я хочу прервать беременность. – А что у вас случилось? – Ничего. Мне же сказали, что срок от первых родов меньше года, ну и всякое такое. Риски какие-то повышены, мне врач говорил. Вот я готова прервать. – Увы, для этого нужны веские показания. – А если у меня живот болит? – Тогда необходим осмотр на предмет угрозы. – Не надо смотреть. А вдруг у меня рубец лопнет и матка разорвется. – Давайте посмотрим рубец на УЗИ. – И что, аборт можно будет сделать? – Сначала УЗИ. Рубец по данным УЗИ 3 мм. Немного, конечно, но не критично. Назначаем скрининг через три недели. По скринингу тоже все хорошо. Рубец все те же 3 мм. – Значит, не прервете? – Алина, для этого нет оснований. На данный момент у вас абсолютно нормально развивается беременность. Следующее ее посещение было вне плана, по личной договоренности с заведующей. Районный врач позвонил, сказал, что заподозрил ЗВУР. Гипотрофия, действительно, была – 1 степени. Начали выяснять. Итак, Алина пыталась сама прерывать беременность. Но весьма экзотическим способом: ела 1 раз в 3 дня. «Она там пинается сильно, вдруг еще шов разойдется. А так не поем 2–3 дня, и вроде как умолкает». Положили ее к себе в стационар. Практически с боем, ибо она отказывалась. Пригрозили опекой (чистой воды блеф, но что поделать). 2 недели у нас отлежала. Плод начал расти. Конечно, свои отстающие недели не догнал, но и на большее не отстал. Выписали. Рубец так и остался 3 мм. Больше до родов Алина к нам не ложилась, видимо, потеряла всякую надежду на прерывание. Плановое кесарево было назначено на 38 недель, так и получилось. Девочка весом 2600 родилась практически здоровой. Рубец выдержал, надежный парень, в общем. От стерилизации роженица отказалась. Что делает Алина на следующее после родов утро? Просит написать отказ. Подключаем психологов, опеку и далее по списку – так положено. Оказывается, от Алины ушел супруг – еще во время беременности. Двое детей-погодок… Когда-то в нашей стране, конечно, было разрешено прерывание беременности по социальным показаниям до 22 недель в результате развода, однако те лютые времена прошли. В результате «профилактических и разъяснительных работ» дочка Алины все же отправилась домой вместе с мамой. Опека наблюдает, подключился и кризисный центр. Я не всегда уверена в благополучном исходе при таких ситуациях, но как же хочется надеяться… ---------- Белая халатность Белая халатность Отделение патологии беременности, вечер, плавно переходящий в ночь. При вечернем измерении давления у одной пациентки выявили 150/100. Естественно, сразу же назначаем мочу на белок. Пациентка с ожирением: при росте 165 вес был 135 кг. Отечная. Гипертония и до беременности была. Во время беременности вроде бы держала на приемлемом уровне давление, но после 30 недель все рухнуло. К нам ее отправили на обследование и лечение. Фактически это значит продлить беременность насколько возможно. Потому что лучшее лечение преэклампсии – это родоразрешение. Все остальное является симптоматической терапией, и играть в эту игру надо крайне осторожно. Итак, 32 недели. Приходит белок в моче 0.5 г. До этого моча практически чистая, так, следы. Показатель, конечно, не критический, но все будет зависеть от давления. Внутривенная система стоит, мы ждем. Ждем снижения давления, ждем повторного анализа мочи через 6 часов. И думаем, какую степень преэклампсии поставить. Ибо есть некоторые проблемы. При поступлении пациентки неделю назад о преэклампсии в диагнозе и речи не было. Отеки, существовавшая до беременности гипертензия… И, соответственно, никто не назначил препарат для профилактики дыхательных расстройств у плода. А сейчас мы по какому-то лезвию идем: с одной стороны, пациентку родоразрешать надо. Давление с ней давно, сосуды разболтанные, какой-нибудь скачок до 180 – и все, привет, инсульт. Вместе с ним и преждевременная отслойка плаценты, и кровотечение… Плод, опять же, под вопросом. С другой стороны, чтобы дать плоду хоть какой-то шанс, надо провести курс гормонов. В идеале – это на сутки. Но суток у нас нет. Решаем с начмедом подождать: контроль давления, повторный анализ мочи, непрерывный КТГ-мониторинг. А там уже по обстоятельствам. По нынешним протоколам такую пациентку наблюдают в условиях ПИТа – палаты интенсивной терапии, где есть аппаратный мониторинг. Однако тогда мы просто положили беременную в кабинет КТГ – он рядом с акушерским постом и ординаторской. Бдили, в общем. В основном, бдили акушерки. Потому что в ту ночь было 6 родов и большая часть рожениц поступила с улицы. Это значит, что все истории первичны, у каждой надо собрать анамнез, посмотреть анализы, ну и роды вести, само собой. В 3 и в 5 часов оперировали: первая – рубец из патологии с дородовым излитием околоплодных вод, вторая – первичная слабость родовой деятельности. Между родами приходила смотреть нашу подопечную. Акушерки отчитывались по давлению, я просматривала КТГ. Вроде бы некритично. Ждем, отвоевываем хоть сколько у этих суток. В 7 утра спросила у акушерок давление. Те бодро отрапортовали: «150/100, все в одном ключе». Я про себя мысленно перекрестилась, что не нам ее оперировать. Попробуй-ка извлеки 32-недельный плод через брюшную стенку с таким слоем подкожно-жировой клетчатки. В 07:10 в ординаторскую заходит начмед. Интересуется, как давление у нашей преэклампсии. Я отвечаю, как акушерки и сказали. Начмед кивает и выходит из ординаторской. Спустя 5 минут заходит обратно. – Ты давление мерила? – Нет, зачем? Люда сказала, что измеряла в 06:50. КТГ в норме, утренняя моча в работе. Но диурез снижен. – Вот и плохо, что не мерила! 200/120 у женщины. Бери согласие на операцию и звони анестезиологу. – Мы ее сейчас возьмем? – А других вариантов нет. Операция не из легких: и технически (все очень глубоко), и морально – сутки на ногах и понимание, что домой вовремя не уйдешь, хоть на календаре и суббота. Потому что еще писанины на пару часов. В тот день начмед мне ничего не сказал. Он вызвал меня в понедельник. – Ты понимаешь, что могло произойти? Молча киваю. – Всегда все за всех проверяй! Сама – ручки не отвалятся, если давление измеришь, если сама в лабораторию позвонишь, чтобы узнать про анализ, который нужен срочно. Потому что с этих кукушек спрос небольшой. Что случись – кто виноват? Врач. И точка. – Но невозможно же за каждым проверять? – Ты фильтруй. Понимать надо, с кем на смене работаешь. За Еленой Анатольевной, например, не надо: старая школа, она еще и сама за тобой и присмотрит, и подскажет. А молодежь эта – они ж в 8 утра усвистели и плевать они хотели. Ты знаешь, что они давление женщине в 06:50 не измеряли? Я поговорил с ними, признались, что последний раз в 5 утра мерили. – Но как так? Это же их обязанность? – Их, ага. А ответственность твоя. Доверять никому нельзя! С тех пор всем действующим и «зреющим» преэклампсиям на дежурстве давление я измеряю всегда сама. Акушерки сначала смотрели косо, даже говорили: «Да я только что померила, 140/100». Механический тонометр в руки и вперед. Руки действительно не отвалились, а на душе спокойнее. P.S. С пациенткой все хорошо, на восьмые сутки отпустили под наблюдение кардиолога. Ребенок тоже вышел с минимальными последствиями, и это целиком и полностью заслуга начмеда – извлек практически в целом плодном пузыре, в нашей ситуации так умудриться еще надо. ---------- Возьмете меня? Возьмете меня? – Анастасия Сергеевна, возьмете платную? Говорит, что по беременности. – Возьму. Спустя 5 минут в кабинет заходит цыганка. – Здравствуйте, доктор. Я хочу встать на учет. Мне нужно, чтобы все было хорошо. – Здравствуйте! Садитесь, рассказывайте. Беременность у Любы была второй. Замуж вышла поздно по цыганским меркам – аж в 20 лет. Окончила 9 классов, что тоже редкость. В 22 года родила первенца – сына. Это был первый внук с обеих сторон. В родах развилась слабость родовых сил, Любу прооперировали. Спустя 4 месяца после родов Люба ехала в машине к родителям вместе с мужем и сыном. Был сильный дождь, со встречной полосы вылетела машина… Мальчик погиб на месте. Люба попала в травматологию с закрытой черепно-мозговой травмой и кровоизлиянием в головной мозг. Несколько дней провела в реанимации. Муж пробыл в больнице больше месяца. После выписки из больницы неврологи дали ряд рекомендаций, среди которых полное обследование, включая КТ головного мозга и ЭЭГ через полгода. Впрочем, полгода Люба не выдержала. Она забеременела спустя 4 месяца после аварии и 8 месяцев после первого кесарева. В женскую консультацию идти побоялась: думала, что заставят прервать беременность. А ей так нужен был ребенок! В тот день, когда она пришла, срок беременности был 8 недель. У нее были с собой результаты ХГЧ, УЗИ из частных центров. Беременность развивалась. – Возьмете меня? Только мне надо, чтобы все хорошо было. – Возьму. Будем стараться, но все зависит не только от меня. Первым делом подключили невролога и гематолога. Невролог ничего критичного не увидела: провели ЭЭГ, все в пределах нормы. Разве что головные боли иногда беспокоят, но это, скорее всего, последствия травмы. К гематологу у меня был вопрос по поводу назначения низкомолекулярных гепаринов: все же было кровоизлияние, может, надо препараты на весь срок? Однако коллега посчитала нужным не назначать лекарства: «Это травма. Я посмотрела ее анализы на предмет тромбофилий, там все чисто. Должна выносить». Самым радостным событием за время беременности у Любы стал второй скрининг в 20 недель: оказалось, что она снова вынашивает мальчика. Эта беременность не была простой, больше с точки зрения психологии. Периодически Любу накрывали панические атаки, в том числе ночью, были жалобы на головную боль, были звонки мне в 2 ночи: «Мне очень страшно…» Так тесно с неврологами и психологом я еще не работала. После 30 недель появились регулярные вопросы: «А еще не пора на кесарево? Может, сделаем и вытащим мальчика?» Пришлось напомнить, что она пришла к нам с запросом «чтобы все было хорошо». А 30-недельный ребенок – это не есть «хорошо». Любу прооперировали в 38 недель в плановом порядке. Родился здоровый мальчик 3400 г. После родов у женщины ушли и панические атаки, и головная боль. Родня была рада до безумия. Кажется, за их шумной выпиской с ростовыми игрушками наблюдал весь роддом: национальная музыка, танцующие медведи и счастливый цветастый табор… ---------- Ранняя беременность. История вторая Ранняя беременность. История вторая Юле было всего 14, когда она забеременела: первая любовь со старшеклассником, все дела… Мама про беременность узнала рано – заметила, что количество средств гигиены не уменьшается. Спросила у дочери про месячные и повела на УЗИ. УЗИ показало наличие в матке плодного яйца, срок 5–6 недель. Эмбрион живой, сердцебиение определяется. Мама с Юлей пошли сначала в женскую консультацию, откуда их направили на перинатальный консилиум – из-за возраста. Врачи Юлю оценили: девочка крупная, в принципе, анатомической незрелости нет. Все на откуп родителям: пролонгируем или прерываем? Мама Юли решила все заранее – она была против прерывания, хотела, чтобы дочь сохранила свое репродуктивное здоровье, была готова растить внука или внучку. Однако сама Юля была против беременности. Оказалось, что к моменту консилиума юная беременная уже рассталась со своим партнером. Ему не были нужны проблемы. Юля подумала и тоже решила, что становиться матерью-одиночкой в 14 лет – так себе удовольствие. Коллизия, однако. Закон говорит прямо: в таком возрасте последнее слово и окончательное решение за родителями. Юле отказали в прерывании беременности по желанию. В стационар Юлю привезли спустя несколько дней. Срок был тогда около 8 недель. Привезли с кровотечением. Потому что она… пыталась прервать беременность самостоятельно. Впрочем, почему пыталась? У нее это получилось. Один из народных методов, помноженный на лекарственные средства, доступные плюс-минус в любой аптеке. Всемогущий интернет. Итогом стало серьезное кровотечение: привезли Юлю в полубессознательном состоянии, ее нашла мама, пришедшая с работы. Гемоглобин при поступлении – 54 г/л. По приблизительной оценке, она потеряла около полутора литров крови. К счастью, мама вовремя пришла, и девочка хорошо ответила на лечение. Матку удалось сохранить. Выводов, морали и рассуждений, кто прав, а кто виноват – не будет. Мы все хотим, чтобы у детей было все хорошо. Жаль, получается не всегда. ---------- Непростой выбор Непростой выбор Вера родилась с пороком сердца. В детстве было несколько операций, самое серьезное вмешательство – замена клапана. Во взрослом возрасте Вера была вынуждена принимать специфические препараты для профилактики осложнений со стороны сердца. Казалось бы, ну принимай таблетки – что тут такого? Однако пришло время, когда Вера вышла замуж. Супруг знал о серьезном пороке. Еще какие-то лет 30–40 назад Вере ни один врач не разрешил бы беременность. Впрочем, некоторые кардиологи и в наше время были бы не в восторге, не говоря уже об акушерах. Тем не менее, Вера забеременела. Вообще они не планировали, вернее, планировали, но чуть позже… Но все случилось неожиданно рано, без всякой подготовки. Как только пациентка узнала о беременности, сразу поехала в столицу – в научно-исследовательский институт, где ее наблюдали. Проблема была в следующем: препарат, который принимала Вера, был абсолютно противопоказан в первом триместре беременности. Это лекарство обладает выраженным терратогенным действием – вызывает пороки развития плода. Производитель заявляет возможные побочные эффекты длинным списком: хондродисплазия, короткие руки и пальцы, атрофия зрительного нерва, катаракта, полная или частичная слепота, микроцефалия… В научном институте Веру госпитализировали, попробовали перевести на другой препарат, разрешенный при беременности. Хотя бы на период первого триместра, когда это критически важно. Увы – начались осложнения. Согласно выписке, новый препарат беременная получала 4 дня. Потом срочно вернулись к предыдущему варианту. И поставили Веру перед жестким выбором: прерывание беременности по медицинским показаниям (срок был вполне приемлемым для этого – 7 недель) или же всю ответственность она берет на себя. Гарантий здоровья эмбриону никто не давал, равно как и вероятности следующей беременности. Вера выбрала жизнь. На семейном совете решили, что попробуют. В конце концов, микроцефалия и прочие осложнения не у каждого ребенка, а лишь возможный вариант. Скрининга в 12 недель Вера не боялась: «Будь, как будет». И все было хорошо. Плод развивался абсолютно нормально. Учитывая ситуацию, на всякий случай наши УЗД-специалисты пригласили Веру дополнительно на УЗИ в 16 недель: чисто. В 20 недель Вера пришла на УЗИ с мужем, который заметно нервничал. Заключение – плод здоров. Отклонений не выявлено, здорово, в том числе, и сердце. Конечно, проведенные исследования не могли полностью исключить возможные пороки, что-то могло выявиться лишь при рождении. Впрочем, Вере несказанно повезло: ребенок родился здоровым. Оперировали ее в Москве, роды вели совместно с кардиологами. Самое серьезное осложнение, которое возникло во время операции – кровотечение. Это тоже был побочный эффект препаратов. Врачи были готовы к такому развитию событий: во время операции использовался специальный аппарат для сбора и возврата собственной крови. Удалось обойтись только донорской плазмой. Новорожденного мальчика обследовали. На момент выписки никаких отклонений обнаружено не было. Что будет дальше – покажет время. ---------- Мне не с кем детей оставить Мне не с кем детей оставить Дине было 20 лет. Она пришла в перинатальный центр на второй скрининг с двумя маленькими детьми, один из которых еще даже не ходил. Первого ребенка она родила в 15, следующих – в 17 и 19 лет. УЗИ отклонений не показало. Срок – 21 неделя. Это было первое исследование за время беременности. – На ранних сроках скрининг нигде не делали? – Нет. – Почему? – Мне не с кем детей оставить. Сейчас же все хорошо? – По результатам УЗИ отклонений нет. Однако риски по хромосомным аномалиям мы рассчитать уже не сможем, слишком поздно. – А это что такое? – Расчеты на вероятность синдрома Дауна, Эдвардса, Патау… – Не, у меня все дети здоровые. И в родне тоже никого больных нет. – Вы на учет по беременности встали? – Да, три дня назад как раз. Третий скрининг Дине выполнили в районе, отклонений также не обнаружили. Рожать беременная приехала в перинатальный центр. Смогла оставить детей с мамой, легла заранее – четвертые роды как-никак. Живот начал потягивать еще вечером. Часов в 8 начались слабые схватки. Посмотрели на кресле: шейка матки сглажена, открытие 4 см. Перевели в родблок. Еще через час, уже на 6 сантиметрах, отошли светлые, прозрачные воды. КТГ писалась отлично. Все шло очень хорошо и довольно быстро – как и бывает при нормальных четвертых родах. В два часа ночи у Дины начались потуги. В 02:20 роженица стала мамой в четвертый раз. Новорожденный сразу же закричал. Через минуту пересекли пуповину, акушерка передала ребенка неонатологу. Неонатолог долго приглядывался. Проверил все необходимые рефлексы, очень тщательно выслушал сердце. Внимательно пересмотрел обменную карту беременной. Потом подошел к Дине. К тому моменту уже отделилась и выделилась плацента, были осмотрены и обработаны родовые пути. – Скажите, вы не выполняли первый скрининг? – Нет, я по семейным обстоятельствам не могла. – У вашего мальчика подозрение на хромосомную патологию. Есть признаки, которые с большой долей вероятности говорят о синдроме Дауна. Точный диагноз будет поставлен после генетического обследования. И я буду очень рад, если ошибусь. Дина практически никак не отреагировала. То ли не совсем поняла, то ли стресс после прошедших родов. Они хоть и четвертые, но нагрузка на организм сумасшедшая. Ребенка обследовали. Никаких пороков развития обнаружено не было. Однако хромосомную аномалию подтвердили: чистый синдром Дауна 47XY. Некоторое время мальчик находился в отделении патологии новорожденных для углубленного обследования. Важно было подтвердить полное отсутствие пороков, которые зачастую сопровождают синдром, в том числе, пороки сердца. Дина не смогла лежать вместе с ребенком: обстоятельства требовали ее присутствия с другими детьми. За младшим сыном они с мужем приехали в день выписки, забрали – без всяких торжеств и цветов. Мы выдохнули. Как оказалось – рано. Спустя месяц Дина написала отказ от ребенка. За этот месяц она не успела сделать свидетельство о рождении, мальчик уехал в детскую больницу безымянным. Всеми документами занималась уже опека. К счастью, через 3 месяца малыша усыновили. ---------- Давайте следующего… Давайте следующего… Роддом, вечер, дежурство. В 8 часов поступает беременная: 28 недель, дихориальная диамниотическая двойня. Диагноз скорой совпадает с нашим предварительным диагнозом: угрожающие преждевременные роды. Кладем в отделение патологии, назначаем всю необходимую терапию: токолитики для снятия тонуса матки, гормоны для профилактики дыхательных расстройств у плодов, антибиотики для профилактики внутриутробной инфекции, ибо шейка начинает открываться. Роды у Кати предстоят повторные – в семье уже есть пятилетняя дочь. Эта беременность наступила самостоятельно, без всяких стимуляций. Прабабушка мужа в свое время родила двойню. Теперь в каждом поколении их семьи хоть у кого-то рождаются двойняшки. К сожалению, Кате не повезло. Ночью стало ясно, что шансов сохранить беременность хотя бы до утра минимум. Это было важно: на дежурстве один неонатолог. Справиться одновременно с двумя «экстремалами» (дети с экстремально низкой массой тела менее 1000 г) крайне сложно. Особенно в том случае, если акушеры-гинекологи (читай, лишние руки) стоят за операционным столом. И анестезиолог там же маячит. Когда стало ясно, что Катя уже в родах, остановить которые не было никакой возможности, поступила команда накрываться. О таком развитии событий неонатолог был предупрежден, кувез стоял, грелся. Дождались полной готовности приборов и аппаратов. Сделали вызов в детскую больницу, чтобы по санавиации приехал детский реаниматолог. Увы, не повезло: детская санавиация была на вызове в дальнем районе, их ожидали не ранее чем через пару часов. Это в лучшем случае: в районе родился ребенок с тяжелой асфиксией, и большой вопрос, когда его состояние признают пригодным для транспортировки. Мы приступили к операции. Спинальная анестезия. Крутой анестезиолог: считай, джекпот выпал на это дежурство. Разрез: кожа, подкожка, апоневроз. Развести мышцы. Брюшина. Аккуратный разрез на матке. Хирург, которому я ассистирую, делает все аккуратно, но быстро. Неонатолог стоит наготове с теплыми пеленками. Аккуратно извлекаем первого ребенка. Хотели попробовать в целом плодном пузыре – к сожалению, не получилось, слишком мало места. Головку еще удалось протащить, а на плечиках вскрылся. Передаем новорожденного неонатологу: он не плачет, так, булькнул чего-то. На первой пуповине зажим. Дополнительно пару зажимов на углы разреза на матке, чтобы не кровило. Ждем… Через минуту мальчик запищал. Правда, показатели, срок гестации и отсутствие нормальной подготовки легких явно говорят, что ребенка сейчас будут интубировать. В ближайшие несколько минут это и происходит. Рядом с неонатологом наш, взрослый, анестезиолог и акушерка. Вторая акушерка тоже где-то рядом. В животе у Кати еще один плод. Обычно в случае кесарева сечения двойняшки или близнецы рождаются с разницей в 1–2 минуты. Но в той ситуации неонатологу надо было дать время. Мальчика интубировали и переложили в транспортный кувез: там тепло и есть все условия для ИВЛ. Неонатолог вновь зашла в операционную, кивнула: давайте, мол, следующего. Второй на очереди была девочка. Пока братцу вставляли разные трубочки, она лежала в мамином животе. Целых пять минут одна в теплой матке. Плацента у нее была своя, плодный пузырь тоже индивидуального пользования, так что особых неудобств у девчушки не было. Собственно, в этом целом плодном пузыре нам и удалось ее извлечь: такая техника обеспечивает более мягкий температурный переход и снижает вероятность получения травмы. Дети весом 800–900 грамм – весьма хрупкие создания. После извлечения плодный пузырь вскрыли, отдали нового человека неонатологу в очередную теплую пеленку. У столика уже ждали акушерка и анестезиолог. Новорожденная чего-то там поквакала, а после ее успешно интубировали. По очереди брата с сестрой отвезли в детское отделение, где их ждали стационарные аппараты ИВЛ. Наутро за ними приехала детская реанимация, которая также по очереди отвезла их в детскую больницу. Несмотря на преждевременные роды, дети вышли хорошо. Пару месяцев Катя была с ними в отделении патологии. Девочку перевели из реанимации чуть раньше, мальчика дней на 5 позже. К трем годам у них были минимальные неврологические проблемы со здоровьем, оба вышли без ДЦП. Больше пострадало зрение, но и его получилось вовремя корректировать. ---------- Мне нужен максимально доношенный мальчик Мне нужен максимально доношенный мальчик Беременность у Ани была первая и желанная. Молодая супружеская пара – едва за 25 лет перевалило. Беременность, правда, без всякой прегравидарной подготовки, но ведь муж с женой молодые – какие уж там пороки? Скрининг в 12 недель был стандартным. Получили результат крови – тоже все отлично. Собственно, второй скрининг ждали только из-за того, что можно пол определить. «Нам бы пол узнать и про сердечко, конечно. Остальное-то все уже в 12 недель посмотрели». С полом было все понятно – мальчик. С сердечком тоже: сердце без патологий. Но вылезла вентрикуломегалия – расширение желудочков мозга. А еще нашли расщелину в позвоночнике. В диагнозе появились непонятные слова: Спина бифида, Арнольда-Киари… На перинатальный консилиум супруги пришли вместе. Выслушали акушеров, генетиков и нейрохирурга. Приняли решение: «Мы будем бороться за своего ребенка». Мы дали направление в федеральный центр. Там Аню посмотрели, наш диагноз подтвердили. Предложили лечение: проведение операции по исправлению грыжи позвоночника внутриутробно, на 25 неделе. Беременная согласилась. Через положенное время операцию выполнили, дефект закрыли. Аню выписали домой под дальнейшее наблюдение. До 29 недели было все неплохо. А после начала нарастать гидроцефалия. В 31 неделю Ане предложили досрочное родоразрешение, потому что страдали структуры мозга. Был написан отказ. Снова УЗИ, снова увеличение жидкости и уменьшение мозговых структур. Собрали перинатальный консилиум, пригласили и мужа. Решение Аня приняла самостоятельно. – Моего ребенка уже прооперировали. Мне нужен доношенный или максимально доношенный мальчик. – Прооперировали позвоночник. Последствия операции еще предстоит узнать. Но вопрос сейчас не в этом. Кроме позвоночной грыжи у вашего плода была мальформация Арнольда-Киари и, к сожалению, гидроцефалия только нарастает. Это значит, что страдают ткани мозга – с каждым прошедшим днем. – Я буду ждать до тридцать четвертой недели, когда созреют легкие. Или до тридцать пятой. Увы, не помогли ни разговор с нейрохирургом, ни доводы супруга. Аня твердо стояла на своем. Она дождалась тридцать пятой недели. Там были уже и акушерские показания – рубец на матке после внутриутробной операции становился все более тонким. Недоношенный мальчик с вполне приличным для 35 недель весом в 2500 г появился на свет. Почти сразу, в рамках подготовки к операции по поводу гидроцефалии, ребенку провели МРТ. Заключение оказалось неутешительным: ткани мозга были сильно повреждены за счет давления большого количества жидкости. Конечно, ребенку выполнили шунтирование для отвода ликвора, однако утраченные мозговые функции это уже не вернуло. К сожалению, мальчик остался глубоким инвалидом. ---------- Она что, была беременна? Она что, была беременна? – Давай шампусика налью, Оль? – Не, мне нельзя. – Беременная, что ли? *смех всего стола* – Ага, десять раз. Антибиотики пью. – Ну хоть капельку? – Не, Андрюха, спасибо. – Ну как хочешь. Дружной институтской компанией мы отмечали надвигающийся Новый год. Нам предстояла последняя сессия, а летом уже – госэкзамены, получение дипломов и поступление в интернатуру. Здравствуй, взрослая жизнь! В компании нашей оказалась одна парочка – Андрей и Вика – они поженились сразу после окончания института, я, мои одногруппницы и еще парочка девушек из других групп. Мы знали друг друга уже 6 лет, сложились какие-то дружественные отношения… Оля больше общалась с Викой, поэтому и оказалась за нашим столиком. Родители Оли жили в районе. Сама студентка после интернатуры должна была вернуться туда же, в местную ЦРБ – согласно целевому договору. Еще у Оли была младшая сестра: она тоже пошла по медицинской стезе, правда, выбрала колледж. Новый год мы отметили. Успешно сдали сессию: на 6 курсе это уже в большей степени формальность, отчисленных не было. Две недели каникул, и двенадцатый семестр. Остались еще циклы: и акушерство с гинекологией, и терапия, и хирургия. Кажется, мы повторяли все, что успели пройти за предыдущие 5 лет. Кто-то из студентов работал, устраивались медсестрами и медбратьями. В середине мая мне позвонила Вика: – Настя, Оля родила! – Какая Оля? *я мысленно перебирала всех возможных беременных Оль из нашего окружения и не нашла ни одной подходящей* – Ну какая! Иванова, моя бывшая соседка по общаге (Вика с Андреем уже жили вместе, но место в общежитии все еще числилось за Викой). – В смысле, родила? Она что, была беременна? – Прикинь, да. – И на каком же сроке она родила? Преждевременные? – Нет! В том-то и дело! Но у нее же вообще живота не было. И никто не знал, кстати. Вся наша группа в шоке. Она и на циклы ходила, даже весь апрель. Потом майские праздники, она вроде бы в деревню уехала. Несколько дней не появлялась, сказала старосте, что приболела. И сегодня вот позвонила – родила. – Офигеть, просто офигеть. Кто же у нее? – Не знаю, даже не спросила. Сейчас с Андрюхой поедем, привезем ей чего-нибудь, все узнаем. Новость о родах Оли быстро разнеслась по всему курсу. Конечно, у нас уже были семейные пары, трое или четверо даже с детьми. Оля была первой, кто родил без мужа. Первой, но не последней. Ее всецело поддержали родители. «Сохраняй, справимся. Мы с отцом поможем». Им было глубоко все равно на деревенские пересуды, они любили и поддерживали своих дочерей в любых ситуациях, и особенно в трудных жизненных. У Оли родилась красивая девочка Анечка. Было очень сложно: мама Оли временно переехала к дочери, чтобы помогать с внучкой. Семья поднапряглась, взяли однокомнатную квартиру. Оля решила не брать академический отпуск, год бабушка была с внучкой, пока молодая мама овладевала специальностью терапевта. В полтора года маленькая Анечка пошла в ясли, в деревне у бабушки и дедушки. Мама Оля приезжала каждые выходные. Тяжело было всем. Спустя несколько лет все устаканилось. Аня окончательно переехала к маме, пошла в школу. Оля весьма преуспела в профессии: она оказалась в нужном месте в нужное время и в 30 лет уже заведовала одним из терапевтических отделений. Сообразительный врач с работающей головой и руками смогла зацепиться и остаться в городе. Еще через год она вышла замуж, и сейчас семья в ожидании мальчика. P.S. Конечно, большой вопрос, как сложилась бы судьба Оли без помощи и поддержки ее родителей. ---------- Последняя попытка Последняя попытка Ларисе на момент третьей беременности было 42 года. Результатом первой беременности в 30 лет стали самостоятельные роды. К сожалению, в родах возникли серьезные осложнения, гипоксия плода с последующей асфиксией. Мальчик родился с оценкой 1 балл по шкале Апгар. Реанимация, ИВЛ и 4 месяца мучительной борьбы, в которой жизнь проиграла. Через 2 года попытка второй беременности: пузырный занос. Выскабливание полости матки, лечение… Следующая беременность наступила через год и протекала абсолютно благополучно: от первого дня задержки до родов, без токсикоза, отеков, давления… Естественно, было кесарево сечение, родилась здоровая девочка. Когда дочке исполнилось три года, Лариса с мужем запланировали еще одного ребенка. Очень радовались, когда получилось практически с первой попытки. УЗИ в 10 недель показало, что беременность не развивается. И вот Лариса сейчас, в свои 42 года приходит на скрининг – со своей пятой беременностью. По УЗИ все идеально. По биохимии выпадает риск синдрома Дауна. Очень большая вероятность, 1:2. Пациентка согласилась на инвазивную диагностику. Потухший взгляд: – Мы прошли прегравидарную подготовку. К сожалению, есть то, что нельзя изменить – мой возраст. Я это понимаю. – Не стоит раньше времени что-то решать. Давайте сделаем хорионбиопсию и дождемся результата. – Да это понятно. Но я же не слепая и не дура. Риск 1 к 2 – это очень много. Или вы скажете что-то другое? Прямой взгляд – очень тяжелый и настырный. И при любом другом раскладе ты что-то придумаешь, сгладишь угол. Тут – нельзя. От тебя ждут только правды. – Да. Риск крайне высок. – Просто это моя последняя попытка. Природа не дает мне шансов на рождение детей, значит, я больше не буду с ней играть. Хватит. Есть одна дочь – надо заниматься ее воспитанием. Буду ждать внуков… В этот момент в кабинет зашла медсестра и забрала беременную в операционную. Хорионбиопсия началась неудачно: погнулась игла. Вторая попытка оказалась более удачной, однако Лариса, лежа на операционном столе, уже махнула рукой и даже смеялась. Результаты генетического анализа обычно готовятся в течение 10 дней. Это был тот случай, когда я регулярно выпрашивала у генетиков: «Ну что там? Не готово?» Через 8 дней результат был у меня на столе: 46 XY. P.S. В положенный срок Лариса путем операции кесарева сечения родила здорового мальчика. Заодно и маточные трубы перевязала: «От греха подальше!» ---------- Она же совсем ребенок Она же совсем ребенок Дежурство, поздний вечер. Звонят хирурги: им нужна консультация гинеколога. Пациентка – девочка 13 лет. Болит живот. Если мы «свое» не признаем, то они ее у себя оставят. Аппендицит/не аппендицит – непонятно. Живот болезненный. Девочку приводят к нам. Детские гинекологи не дежурят, поэтому в таких случаях прикрывают врачи роддома. Экстренную помощь оказать обязаны. Девочка вместе с мамой. 13 лет, собственно, на них и выглядит. Упитанная весьма. Последние месячные три недели назад, цикл установился, задержек не было. Половой жизнью, со слов, не живет. Мама так и вовсе возмутилась такому вопросу. – Она же совсем ребенок! Приглашаю «ребенка» на кресло. На осмотр мама дает согласие, хотя сразу говорит, что ничего «гинекологического» там нет. Девочка вся зажимается, то ли стесняется, то ли еще что. Лишний раз не прикоснуться, хотя смотрю аккуратно, через прямую кишку. Но, учитывая телосложение, поведение, естественно, нормально осмотр провести не получается. До половых губ вообще не дает дотронуться. Живот действительно болезненный. Даю тест на беременность, пишу назначение на УЗИ. У мамы вопрос: – А зачем тест? – Мы исключаем все возможные варианты развития событий. – Она же девственница! – К сожалению, учитывая условия осмотра, я не могу это утверждать. Да и девственницы иногда умеют удивлять. Мама переводит взгляд на дочь, потом на меня. – Да нет, я ей верю. – И это правильно… – Вы что-то путаете. Сейчас она на тест пописает, и мы вернемся к хирургам. На тест девушка пописать не смогла, говорит, нечем. Взяли кровь на ХГЧ, но она готовится не за 15 минут, так что ждем. Параллельно вызываю УЗИста. Приходит доктор, смотрит. Естественно, только через живот. Коллеге не нравится правая маточная труба, есть некоторое скопление жидкости за маткой. В диагнозе появляется: «Правосторонняя трубная беременность?» На УЗИ присутствует и мама. Диагноз воспринимает крайне негативно: – Да что вы тут все сговорились, что ли? Пишу свое заключение. Хирурги готовы взять ее в своей операционной на диагностическую лапароскопию, но требуют гинеколога в состав операционной бригады. Мама дала согласие на операцию. На операцию ушел мой коллега. На лапароскопии трубная беременность подтверждается. Маточную трубу справа удаляют. Спустя время я прихожу в реанимацию, смотрю живот. Дочь спит, мама рядом, все еще не верит в происходящее. – Может, вы ошиблись? – Увы. Вот результат анализа. – Это что, я в 33 года бабушкой могла стать? – Ага. ХГЧ был положительный, соответствовал 5–6 неделям беременности. Откровенно говоря, внематочная в таком возрасте – редкость. Видимо, это случилось из-за анатомических особенностей маточных труб: оперирующий гинеколог сказал, что трубы длинные, извитые. Вот плодное яйцо и не успело дойти до полости матки. Гистология подтвердила клинический диагноз. Мама к тому времени от шока отошла. ---------- Воды же наберутся? Воды же наберутся? Когда-то давно, еще в бытность моей работы в гинекологии, ко мне в палату положили пациентку. В районной больнице ей сделали аборт, видимо, не совсем удачно, потому что она попала к нам с воспалительным процессом. Беременность была первая, Елене было 18 лет, в общем, по молодости, по глупости… Мы полечили ее, выписали. Зачем-то (опять же, по молодости уже своей) я дала ей свой номер телефона. Спустя 5 лет – ей уже 23 года было – Лена звонит и спрашивает, где можно по-быстренькому сделать аборт. Желательно, мини. Потому что он безопаснее. – У вас нельзя? – У нас нельзя. Только по медицинским показаниям. Помня ее историю, прошу с ответственностью отнестись к ситуации. Может, решение еще изменится? Какой там, год как на работу вышла. А залет – ну так случайное дело. В общем, не передумала, прервала. Третья беременность была желанная. Четвертая тоже желанная. Однако обе закончились выкидышами на раннем сроке, 5–6 недель. С пятой беременностью дело дошло даже до первого скрининга: 12 недель и 4 дня. Плод здоров, по генетике тоже без отклонений. Счастливо Лена ходит до второго скрининга. Приходит на УЗИ. А на УЗИ крайне неприятная ситуация: полное отсутствие околоплодных вод в плодном пузыре. Плод сжался весь в комок, поэтому рассмотреть его на предмет пороков не представлялось возможным. Карта Лены попадает ко мне в кабинет. Я смотрю заключение УЗИ. Что ж, очень жаль. Приглашаю Лену, начинаю расспрашивать. Три дня назад были какие-то жидкие выделения ночью и утром. Значения не придала. К своему врачу в консультацию не обращалась. Думала, что это норма. Живот не болит. И она не понимает, что делать дальше. – Лена, дальше, к сожалению, только прерывание беременности. – Как же так? Может, попробовать сохранить? – Вод нет вообще. Скорее всего, это не только их излитие сильно раньше положенного, но и какая-то патология почек плода. Сказать сложно, потому что в отсутствии вод УЗИсты ничего толком не видят. – Ну хорошо, а если подождать? Хотя бы неделю, воды же наберутся? – За три дня не набрались, поэтому сомнительно. Вдобавок, если жидкие выделения все-таки были водами, существует немалая вероятность, что пойдет воспаление. И пойдет оно вверх, причем достаточно быстро. Матка будет в опасности. Она плакала. Потому что обеспеченный мужчина, с которым Лена связала свою жизнь, очень хотел детей. И дал ей последний шанс – вот эту третью беременность. (Знал он про ее аборты или нет, мне неведомо, да это и не важно). И если сейчас она не родит ему ребенка, то он уйдет. Так много хочется порой сказать пациентке… Ладно, в 18 лет – ни кола, ни двора. Но в 23 – зачем? В поисках денежного счастья? Хочется сказать, но… Я врач, а у каждой пациентки своя судьба. ---------- Реанимируем, срочно! Реанимируем, срочно! Выходной день, суббота. Тот вечер в роддоме ничего не предвещал. Все шло своим чередом, кто-то поступал в патологию, кто-то из патологии переводился в родзал… Трех рожениц приняли «с улицы». К восьми часам почти все родили. Осталась последняя – Даша. Первые роды, сама уже вся измучилась. А процесс идет, но медленно. И, надо сказать, эпидуральной анестезии у нас тогда не было. Дашу начинает подтуживать. Идем в родзал. До финала оставалось всего несколько потуг, когда в приемное отделение позвонили: «Срочно разворачивайте операционную! Женщина беременная, травма живота, после ДТП». Распоряжения операционной бригаде были отданы, один акушер-гинеколог пошел мыться. Второй в родзале тужится с Дашей, рядом я – интерн. У Даши случается одно из очень неприятных осложнений: дистоция плечиков. Требуется пособие по выведению этих самых плечиков, потому что голова уже снаружи, и она постепенно приобретает фиолетовый оттенок. Наконец-то ребенок родился. Головка небольшая, плечи значительно шире. Шея коротковата. Неонатолог, принимая новорожденного, уточняет: – Диабета не было? – По карте все чисто. А у нас не лежала, «с улицы» приняли. – Может, генетика какая. Ладно, это потом оценим. Ребенок тяжелый: 5 баллов по Апгар. На кислороде вроде бы раздышался. С момента звонка врача скорой до момента приезда реанимобиля, который с громким ревом сирен закатился на территорию роддома, прошло минут 10. За это время была накрыта операционная, ассистент помылся, анестезиолог расчехлил свои инструменты. Пострадавшую беременную вкатили в приемное отделение, затем сразу в родблок. Она была без сознания. Одежда в крови вперемешку с землей и мокрыми листьями. Позже мы узнали, что за рулем был муж. Дорога осенняя, мокрая, местами скользкая. Куда-то спешили, ехали то ли к родителям в поселок, то ли в деревню к друзьям и влетели во встречную машину. Живот у женщины был уже приличных размеров, ей было неудобно пристегиваться. Вот она и не стала этого делать, ехать-то 15 минут. После столкновения вылетела через лобовое стекло куда-то в сторону посадок. Больше всего пострадал живот. Обычно таких пациентов везут в хирургический корпус, где есть общая реанимация и травматология. Но, во-первых, мы были ближе всех, а, во-вторых, женщина была беременной. И традиция везти абсолютно любую патологию в роддом была соблюдена и в этот раз. Судя по клинике, у пострадавшей был разрыв матки. Начмед, который дежурил в тот день, приложил трубку к животу: «Тут бы мать спасти». Женщину очень быстро интубировали. Времени на переодевания не было: минуты решали все. Хирург тупфером буквально листья убрал, грязь смыл, чуть место для разреза себе расчистил и поехал. В брюшной полости кровь – разрыв матки. Там же плавал белый плод. Хирург плод извлек и, как отход, опустил в тазик – к окровавленным салфеткам и листьям. Потому что передавать некому – неонатолог в родзале. Да и незачем передавать. Через несколько секунд заходит дежурный неонатолог. Ей передали, что плод погиб, еще до начала операции. Ребенок Даши был под присмотром детской медсестры и акушерки, а в операционную на всякий случай врач решила заглянуть. Неонатолог смотрит в таз, потом быстро снимает с шеи свой стетоскоп, слушает со стороны спинки… – Ребята, да он живой! Реанимируем, срочно! Белого, местами чуть испачканного землей младенца с прилипшим к левому бедру листом березы перенесли на законное место, согрели, посанировали (кровушки он материнской в животе чуть хлебнул) и интубировали. Потом уже и пол посмотрели: – Иван Иваныч, девка! Значит, выживет. – Вот это вы мощь, товарищи! Иван Иваныч тем временем проводил экстирпацию матки. К сожалению, она была «в лохмотья», одному Богу известно, на чем там эта новорожденная девочка держалась и как вообще выжила. Видимо, спасло то, что плацента располагалась по задней стенке матки, а пострадала в большей степени передняя. Она выжила, да. Хорошая, почти доношенная девочка – 35 недель. На пятые сутки сняли с аппарата. Мама ее тоже выжила. Головой она не очень сильно ударилась, было только сотрясение. Всю силу удара принял на себя многострадальный живот. Девочку назвали Евой. Скорее всего, она будет единственной дочерью в своей семье. Папа Евы в этой аварии тоже выжил, отделался лишь переломами. ---------- Поскребыш Поскребыш В кабинет приносят результат УЗИ и одновременно заходит женщина. Подписываю согласие, начинаю заносить данные в электронную карту. Потом собираю анамнез: ничего особенного – 2 родов (2 дочки), 1 аборт. Последняя беременность 10 лет назад. Сейчас женщине 38. Срок 14 недель – еще бы пару дней и на скрининг опоздала бы. Пока я вбиваю в программу данные первого УЗИ – размер, воротник, индексы – женщина вздыхает и говорит: – И все же непонятно, как я так могла забеременеть. Фраза интересная. Думаю, ну, может, бесплодие какое ей или мужу поставили? Или стерилизацию сделала, а та возьми и не сработай. Спрашиваю, мол, что смущает в наступлении беременности? – Так я таблетки пила. Противозачаточные. – Какие? – *называет один из популярных комбинированных оральных контрацептивов* – И вы на нем забеременели? – Ну да. – А пропусков таблетки не было? Может, рвота? – Да нет, я по будильнику все принимала. Вот в августе выпила последние, а потом перерыв решила сделать. – Какой перерыв? – Ну так я уже их пью десять лет. Вот решила месяца три без них. Пусть печенка отдохнет. – И что же потом было? – Месячные были. А потом я решила снова начать таблетки. Ждала снова месячных. А их все нет и нет. Ну явно сбой какой-то гормональный. Мне и соседка Надька сказала, что 10 лет пить нельзя, потому что бесплодие развивается. А потом я уже к нашей врачихе в консультацию пошла, она как посмотрела, так сразу к вам направление дала. – Судя по сроку, вы забеременели как раз в первые два месяца после отмены препарата. – Так и я говорю, разве ж такое возможно? – Да. Такое очень часто случается. – Это что ж получается, пьешь-пьешь 10 лет, а накопляющего и закрепительного эффекта нет никакого? – Ну получается, что так. У этих таблеток действительно нет никакого накопительного эффекта. – Эх, десять лет впустую. – Ну почему впустую? Они же работали, пока вы их пили? – Ну да, за десять лет впервые вот забеременела… Все понятно, спасибо, что хоть объяснили. Надо и Надьке сказать: она свои 8 лет пьет, тоже бросать собралась. Сказала, что за 10 лет ежедневного приема у кого хочешь уши завянут… – Ну уши, может, и не завянут, а вот забеременеть вполне может… Генетика показала низкий риск по всем хромосомным аномалиям. Второй скрининг тоже прошел без проблем и, кажется, порадовал женщину: получился мальчик. «Поскребыш», – ласково говорила она и гладила живот… ---------- Я готова оплатить аборт Я готова оплатить аборт Яне было 19 лет, когда она забеременела. Сразу же пошла в женскую консультацию за направлением на аборт. Потому что достаточно трезво оценила свои силы. Мама воспитывала ее одна, жила в соседнем регионе. Парень, узнав о беременности, замуж ее звать не торопился. Да и вообще был как-то не очень рад новости. Сама Яна – студентка техникума, образование в процессе, работы нет. В женской консультации сделали все по протоколу: консультации психолога, мотивационное анкетирование, неделя тишины… Яна подумала, поразмышляла, взвесила все за и против… И решила сохранить беременность – все-таки первая. Мама поддержала. Даже парень вроде как предложение сделал. Первый скрининг прошел идеально: 12 недель, никаких отклонений, самые низкие риски хромосомных аномалий, какие только может выдавать программа. На 16 неделе Яна приехала в наш центр на платную консультацию. – Я хочу прервать беременность. В женской консультации мне отказывают. – Они действуют в соответствии с законом. После 12 недель прерывание беременности возможно только по медицинским показаниям. – То есть вы мне ничем не поможете? Я готова оплатить аборт. – Увы. – Вы понимаете, у меня семейные обстоятельства. Или как они у вас называются – социальные. Я без мужа и одна ребенка не потяну. – К сожалению, в сроке 16 недель мы уже не сможем вам ничем помочь – в плане прерывания. В 20 недель Яна приехала на второй скрининг. Перед УЗИ спросила лишь одно: – Если у плода будут пороки, то беременность можно будет прервать? Врач УЗД насторожился. – А почему вы считаете, что у плода могут быть пороки? У вас есть какие-то опасения? Может, родственники больны? – Нет-нет, родственники здоровы. Это я так, теоретически. Врач УЗД внимательно посмотрел и даже пересмотрел плод. Абсолютно здоровый, без отклонений. От определения пола беременная отказалась. Почти через 2 месяца Яну привезла скорая из района. У нее отошли воды, начались преждевременные роды. Когда ее подняли в отделение, было уже 5 сантиметров раскрытия. Конечно, сразу сделали гормон для легких, антибиотик для профилактики инфекционных осложнений. Но, к сожалению, даже острая токолитическая терапия для прекращения схваток не помогла. Спустя два часа после приезда Яны в роддом на свет появился ее сын: крошечный, 750 грамм. Срок беременности – 26–27 недель. Конечно, рядом были неонатологи, сразу же оказывалась реанимационная помощь. В диагнозе, кроме прочего, значилась и врожденная пневмония. К сожалению, все произошло слишком быстро. Препараты, введенные в период схваток, толком не успели подействовать. Свою лепту внесла и внутриутробная инфекция. У ребенка диагностировали сепсис, и на шестые сутки мальчик умер. Все врачи роддома, зная историю Яны, были едины в своем мнении: она что-то с собой сделала. Некоторые прямо задавали вопрос. В ответ – отрицание. В пользу этой версии говорит и тот факт, что новорожденного мальчика, своего сына, она навещала всего 2 раза, минут по 10 каждый. А после смерти тело ребенка не забрала, хотя в патанатомии ждали месяц. Нет, конечно, бывают случаи, когда и совершенно благополучные семьи не забирают умерших детей (страшно хоронить). Но здесь этот момент – как еще одна деталь. Вот, казалось бы, врачи делают благое дело: сохранение жизни, повышение демографии. В любой религии прерывание беременности – грех. И всегда есть какое-то но… ---------- Трудный выбор Трудный выбор Мне позвонила коллега: – Насть, можно к тебе знакомую отправлю? Там ситуация такая… Непростая, в общем. По беременности. – Да, пусть завтра к 11 подходит. Ситуация действительно оказалась непростой. Екатерине было уже 45 лет. С первым мужем развелась больше 15 лет назад, их общий сын был совсем крохой на тот момент. Два года назад вышла замуж. У нынешнего супруга предыдущая жена погибла в автокатастрофе. Он остался один с двумя дочками на руках. Сейчас они семья с тремя детьми. Все было хорошо до того момента, как Екатерина забеременела. Не планировали – но вот так вышло. Поговорили с мужем, решили: ну раз так, оставим. Будет младший ребенок. Пока срок был маленьким, Екатерина все еще сомневалась: оставлять/не оставлять. В 5 недель решила сделать УЗИ. Исследование показало два плодных яйца в полости матки. Екатерина пришла домой и сказала мужу: «Теперь решено. Двух прервать – рука не поднимается. Воспитаем. Справимся». Мужчина супругу поддержал. В 5 недель сердцебиение плодов еще не было отчетливым. Поэтому Екатерину пригласили на повторный осмотр в 7 недель. Врач УЗИ долго-долго осматривал полость матки, эмбрионов… – Вы только не падайте, пожалуйста. У вас тройня. В полости матки три плодных яйца. Все живые, у всех бьется сердце. Наверное, упала бы. Но падать было некуда – беременная лежала на кушетке. Она вышла из кабинета. Села на скамейку. Позвонила мужу. Потом своей знакомой – гинекологу, моей коллеге из другого учреждения. А коллега уже позвонила мне. В оговоренный день беременная пришла на консультацию. – Здравствуйте, Анастасия Сергеевна! Я от Марьи Ивановны. – Здравствуйте! Присаживайтесь. Слушаю вас. – Я не знаю, что мне делать. Мне 45 лет, у нас с мужем трое детей. И теперь, оказывается, у меня тройня… Мы вообще-то не планировали больше детей, но вот вышла осечка – и на старуху бывает проруха. И я понимаю, что вынашивать тройню в 45 крайне рискованно. И опять же, мой возраст – мой враг, очень высока вероятность врожденных заболеваний. Но я не могу их убить. Как подумаю – сразу трое детишек. Правда, я не знаю, что мне делать. Дайте свою рекомендацию. – А что я могу вам посоветовать? Вы адекватно оцениваете ситуацию и риски, грамотно разложили все по полочкам. Ну а в плане каких-то духовных моментов я вам не помощник. Такие решения должны приниматься сугубо женщиной и ее семьей. Время у вас еще есть. Вот мой телефон, подумайте, а потом скажете, что решили. Она позвонила через три дня: «Мы оставляем беременность. Ждем первый скрининг. А дальше будет видно». Скрининг был назначен на 12 недель. Тройняшки развивались хорошо. Это была дихориальная триамниотическая тройня. У каждого своя комната в квартире-матке. У одного холодильник собственный. А двое других делят между собой. Неприятным моментом оказалось положение хориона близнецов – было предлежание. Выход из матки закрыт. На приеме после УЗИ Екатерина обрадовалась отсутствию пороков. Пошла сдавать кровь. Результат мне принесли на следующий день: риск синдрома Дауна 1:16 – это высокий риск. Генетики вызвали Екатерину на дополнительное обследование. После разговора с врачами беременная согласилась выполнить инвазивную диагностику. Операция прошла хорошо, хоть и с некоторыми техническими трудностями. Через 7 дней мы получили результат: близнецы генетически здоровы, девочки. А у мальчика-«одняшки» синдром Дауна. Предстоял перинатальный консилиум. Очень часто пациенты с выявленной хромосомной патологией еще до консилиума высказывают свою позицию: «буду сохранять» или «буду прерывать». Екатерина молчала, а я не спрашивала. Казалось, она все уже решила. Но задавала и задавала вопросы председателю, как будто растягивая время: – А есть вероятность, что это ошибка? – Практически нет. Исследование кариотипа – это самое точное, что сейчас есть. – Извините, что спрашиваю, но… Можно как-то убрать больного, а здоровых оставить? – Боюсь, что нет. В нашем центре таких операций не проводится. И, к сожалению, с большой долей вероятности вам откажут и федеральные центры. Риски очень высоки. Но можно попробовать отправить запрос. – Понятно. Тогда еще: до какого срока я смогу доносить? – Не смогу ответить на этот вопрос. Тройня – это практически всегда преждевременные роды. Насколько преждевременные, может показать только время. У нас рожали и в 32, и в 36 недель. А были те, кто едва до 27 донашивал. Гарантий в этом вопросе вам никто не даст, к сожалению. Еще такой момент – у вас близнецы. Как поведет себя монохориальная двойня – вопрос. Третий отдельно, конечно, и это хорошо. По двойне – не самый благоприятный вариант из возможных, но мы не выбираем. – Сколько у меня есть времени? – Время есть. Но вам предстоит сделать трудный выбор. Ориентируйтесь на себя. Слушайте себя. Увы, трое недоношенных детей, один из которых с синдромом Дауна – очень тяжелое испытание, особенно в 45 лет. Спустя два дня я заполняла направление на госпитализацию. Екатерина в этом момент сидела и плакала. Да, она решила прервать беременность. Тяжелую, трудную в перспективе беременность с непредсказуемым исходом. Учитывая срок 14–15 недель и предлежание хориона, было решено выполнить малое кесарево сечение. Во время операции по заявлению пациентки провели еще и стерилизацию – на всякий случай, как она сама сказала. Больше через такой выбор ей проходить не хочется. ---------- Я испугалась Я испугалась На прием приходит молодая женщина Лена – 28 лет. Беременностей не было, только вот будут планировать. Из жалоб – какие-то неприятные выделения. Иногда живот внизу тянет. Но он у всех тянет, как она считает, а выделения нормальной жизни мешают, приходится по несколько ежедневок с собой на работу носить. На осмотре в зеркалах выясняется неприятная вещь. То, что я вижу, очень напоминает картинку из учебника онкогинекологии с подписью «рак шейки матки». – Как давно вы были у гинеколога? – Два года назад примерно, у платного врача. – Вам что-то говорили по поводу шейки матки? – Ну… Да. – А что вам говорили? – Что есть эрозия, и что за ней надо следить, потому что она может перейти в рак. И на ВПЧ говорили сдавать. – Вы делали этот анализ? – Нет. – А цитологию когда последний раз сдавали? – Не сдавала, кажется. – Почему? – Я испугалась, что у меня могут найти рак. Мысленно про себя говорю: поздравляю, нашли. Я не онколог, конечно, и окончательное заключение будет после получения цитологии. Какой-то злой сарказм из-за бессилия – ну зачем же так забивать на свое здоровье? Женская консультация работает до 8 вечера. Запись – да, не сразу. Не прям вот сейчас подходите. Но за 2 недели вполне можно записаться, учитывая, что это плановый прием. Вписать себе посещение в ежедневник – для особо занятых. Жидкостная цитология, один из лучших методов диагностики, по программе скрининга. Пользуйся бесплатными благами! (Или почти бесплатными, если вникать в организацию ОМС). – Курите? *один из весомых факторов развития рака шейки матки* – Ну да, но как только начнем подготовку к беременности, сразу брошу. – Подождите пока с беременностью. Нам нужно разобраться с вашей шейкой. – А что там? – Есть подозрение на не очень хорошее заболевание. В любом случае, вам потребуется лечение. Пока предохраняйтесь. Диагноз будет после обследования. – Хорошо, я поняла. Цитология подтвердила наличие онкологического процесса. Далее пациенткой занимались уже профильные специалисты. Ей выполнили ампутацию шейки матки, на гистологии подтвердили плоскоклеточный рак. К счастью, саму матку удалось сохранить: ей поставили стадию 1В, до тела матки опухоли оставалось немного. Сейчас Лена планирует беременность. Увы, не все получается так быстро, как хотелось бы. Но надежда еще есть. ---------- Вы не могли бы дать мне справку? Вы не могли бы дать мне справку? На приеме беременная, пришла на первый скрининг. Жалобы на мучающий токсикоз – тошнота, рвота (за 12 недель беременности Ирина потеряла уже 6 кг) и периодические коричневатые выделения из половых путей. Сохраняющую терапию получает. От госпитализации отказывается – дома трое детей, младшему всего 6 месяцев. По результатам УЗИ по плоду отклонений нет. Есть проблема с хорионом – он расположен очень низко, перекрывает область внутреннего зева. Скорее всего кровит периодически именно из-за него. Рассказываю пациентке о мерах предосторожности, о запрете на половую жизнь и физические нагрузки (ха-ха три раза при наличии шестимесячного младенца), пытаюсь все же настроить на госпитализацию. Понятное дело, что на круглосуточное пребывание она не пойдет. Но хоть дневной стационар рассмотреть: просто на полдня ноги вытянуть да курс инфузионной терапии пройти (в связи с потерей веса уже есть показания). Ирина обещает подумать. И просит: – А вы не могли бы дать мне справку? – Какую справку? Я дам вам выписку, что вы были у меня на приеме. Там будет ваш диагноз и список рекомендаций. – А вот вы там не могли бы написать, что мне нельзя? – Что именно? – Ну что половую жизнь нельзя. Для мужа. – А вы что, с имеющейся угрозой прерывания беременности ведете половую жизнь? – Ну как вам сказать. Я бы и не вела, но вот муж… – Он приехал с вами? – Да, внизу в машине сидит. – Вы не могли бы его пригласить сюда? В кабинет заходит шкаф. Ну такой амбальчик под 190 см, с пивным пузиком, румяный, щекастый – поразительный контраст с худой бледной беременной пациенткой – мамой шестимесячного малыша, находящейся на двенадцатой неделе беременности. Объясняю ему ситуацию: что у жены угроза, и ей необходим половой покой. – Это надолго? – До 20 недель точно. – Че, целых 2 месяца? – Да. Минимум. – А если очень надо? Альтернатива? – Сразу предупреждаю: анальные контакты тоже запрещены. Кровотечение начнется – мало не покажется. Будете в одиночку трех детей воспитывать. – А верхний этаж? – У нее токсикоз со рвотой 3–4 раза в сутки. Вас ничего не смущает? Ухмыляется. – Ну а че мне делать? «Снять штаны и бегать», – очень хотелось ответить. – Магазины с маркировкой 18+ в помощь. Я не знаю, был ли результативен мой разговор. Кажется, тот муж из категории людей, которые не считают нужным прислушиваться к профессиональному мнению в некоторых вопросах. К мнению своей жены – тем более. Он лучше знает, и он хочет. «Целых два месяца…» Тьфу! Ах, да, женщины, когда вы научитесь защищать свои личные, особенно интимные, границы? ---------- Я же грудью кормлю Я же грудью кормлю На прием приходит Люба. Совсем недавно она родила – три месяца назад. Сейчас явка на плановый осмотр (должна была прийти раньше, но как смогла найти время, так и прибыла). – Жалобы есть? – Есть. Наверное, как у всех мам трехмесячных детей. Постоянная сонливость, усталость. Кажется, готова спать как лошадь – стоя. А еще неделю мутит. В студенческие годы у меня такое было от недосыпа. Видимо, организм решил тряхнуть стариной. – А менструации не было? – Нет. Да и не будет пока – я кормлю. У меня после выписки из роддома еще дней 10 мазня была, а потом все прекратилось. – Пойдемте в смотровую. Люба зашла, разделась. Легла на кресло. Пока я обрабатывала руки, пошутила: – Вы со мной только разговаривайте, доктор. А то я уже легла и мне кажется, закрою глаза и усну. – Ну и поспите пару минут. Надеваю перчатки. Смотрю в зеркалах: на шейке были разрывы, зажили хорошо. Шов на промежности тоже весьма неплох. Ткани слегка цианотичны, и меня начинают терзать смутные сомнения. Смотрю руками. Матка увеличена недель до 6–7. – Люба, половой жизнью с мужем живете? – Да. – Чем предохраняетесь? – Ничем. Я же грудью кормлю. – Вам во время выписки из роддома что-то рекомендовали в качестве контрацепции? – Ну да. Но я читала, что если интервал между кормлениями меньше трех часов, то беременность не может наступить. Я даже помню, как это называется – лактационная аменорея. Месячных-то нет. – Месячных нет. Овуляция может произойти и без месячных. «Менструация – это кровавые слезы матки по несостоявшейся беременности». Так что сначала овуляция, а потом уже месячные. А беременность, скорее всего, уже есть. – Что-о-о? – Я не уверена, но мой предварительный диагноз – 6–7 недель беременности. – Да не может такого быть. Как вообще в таком стрессе можно забеременеть? – Давайте я напишу вам направление на УЗИ. Думаю, наш спор бессмысленный. Врач УЗД все расставит по своим местам. Она вернулась через полчаса. Молча отдала результат УЗИ. «Беременность 7 недель». – Что будем делать, Люба? – Я могу подумать? – Конечно. Через неделю Люба пришла, чтобы встать на учет. Они с мужем посовещались и решили: раз так получилось, то пусть будут погодки. Организму было, конечно, тяжело. Токсикоз, анемия – тело не успело восстановиться после первых родов. Хорошо, хоть часть забот взяла на себя мама Любы – нянчилась с грудным малышом, когда было особенно сложно. Кстати, кормить грудью Люба не бросила. Старшего ребенка она кормила всю беременность, а после вторых родов несколько месяцев кормила обоих. Роды прошли без осложнений, кстати. Повторно силу лактационной аменореи женщина испытывать не стала. ---------- Вы не задумывались об усыновлении? Вы не задумывались об усыновлении? Марина в 17 лет окончила школу. Потом пошла по стопам отца-хирурга – поступила в медицинский. Папа возлагал на дочь большие надежды. В 18 лет забеременела: совершенно незапланированно, случайно. Нежеланная и ненужная беременность. Поговорила с мамой. Решила сделать аборт. Папе решили ничего не говорить: знали, что будет против. Потом была учеба, работа в качестве молодого специалиста… 5 лет Марина отработала терапевтом. Потом устала – ушла в медицинские представители. Карьера пошла в рост. На очередном гинекологическом осмотре у врача появилось подозрение на нехороший процесс в шейке матки. Марине тогда было 32 года. Биопсия подтвердила злокачественную опухоль. Сделали конизацию – удалили часть шейки матки. К счастью, поймали вовремя. Спустя 5 лет Марина нащупала в левой груди шишку. Сразу обратилась к маммологу, тот отправил к онкологу. 2 стадия рака молочной железы. Но разве попадает снаряд дважды в одно и то же место? Молочную железу удалили. Сделали пластическую операцию, рецидивов не было. Тем временем Марина вышла замуж. Несколько позднее, чем все ее подруги – в 42 года. Муж был чуть моложе. Он хотел крепкую семью и детей. Забеременеть с наскока не получилось. Пациентка не стала ждать положенные полгода и отправилась сдавать анализы. Первый же полученный результат дал ответ: АМГ 0,2 – очень низкий. Мелькнула осторожная мысль об ЭКО, но… С таким анамнезом – рискованно. Через 2 месяца тест на беременность заполосатился. Очень радовался ее папа: «Ну наконец-то! Стану дедом!» На скрининг Марина пришла в сопровождении папы: муж не смог. В кабинет УЗИ заходили с радостным ожиданием. Вышли в слезах: беременная их не скрывала, ее пожилой папа тоже был сильно расстроен. Беременность замерла на сроке 11 недель. Сидя передо мной, Марина уточнила способ прерывания. А потом спросила: – У меня есть еще шанс? Такая сложная ситуация. Вот что ответить? Банальное, что шанс есть всегда и у всех? Она же все понимает. Возраст, риски, онкология в анамнезе… – Возможно, этот вопрос сейчас не очень уместен, но тем не менее. Вы не задумывались об усыновлении? Марина посмотрела на меня как-то очень странно. Взяла направление в гинекологию и сказала: – Спасибо. Это сложно, но мы подумаем. Через год в семье Марины появился ребенок. Напрягли все связи, конечно. Потому что женщина хотела взять совсем маленького. На ее счастье от новорожденного в роддоме отказалась какая-то 17-летняя девочка: там не было ни кола, ни двора, ни намеков на лужайку для родившегося зайки. Как только был написан официальный отказ, семья Марины сразу же занялась этим вопросом. Через месяц практически здоровый ребенок был в своей новой семье. ---------- Жалоба Жалоба – А на меня жалобу написали, представляешь? Утро. Коллега поделилась наболевшим. Потому что каждая жалоба – это всегда разбор: берется карта или история болезни пациента, вызывается лечащий врач, иногда с заведующим отделением… А потом на жалобу пишется ответ. На любую, даже на самую необоснованную. Пациентка Кристина, 37 лет. Уже шестой год пытается забеременеть. Три года назад была гистероскопия – нашли полип. Удалили. Через год на УЗИ повторно полип – удалили. На следующий год гинеколог порекомендовал провести диагностическую лапароскопию – яичники посмотреть, проходимость маточных труб оценить. Рекомендации были выполнены, диагностику провели. Одна труба проходима, другая – нет. Решили, что пора собирать документы на ЭКО. Собрали, сделали ЭКО. Кристина выдала синдром гиперстимуляции, поэтому пятидневных эмбрионов заморозили. Вторая попытка: делают контрольное УЗИ – а там снова подозрение на полип. Репродуктолог отказывает в переносе. Женщина обращается к нам с просьбой удалить полип. Ей выполняют гистероскопию, полип удаляют. У Кристины есть криоконсервированные эмбрионы, она собирается выполнить перенос через пару месяцев после внутриматочного вмешательства. Очередное УЗИ снова показывает полип. У пациентки сдают нервы, и она пишет огромную жалобу на врача, который пару месяцев назад удалял ей полип. Суть жалобы – полип не удалили, я потеряла время и снова не попаду в протокол переноса эмбриона. Ее не смутило, что полип совершенно иной – на другой стенке матки. – Вы же понимаете, что он не мог переползти? – Но он же вырос. – К сожалению, ваш эндометрий склонен к появлению полипов. Решили, что ею займется лично начмед. Чтобы уж наверняка. И ей спокойнее, и врачи отделения выдохнули: кому еще хочется потом огребать за жалобу? Настал день операции. Все анализы в пределах нормы, терапевт добро дал. Я пошла ассистентом. Доза наркоза ей потребовалась лошадиная. Еле-еле расслабили. Потом нас ждало десятиминутное увлекательное приключение. Шейка, понятное дело, нерожавшая. И хоть и пережила уже 3 вмешательства, но спазмируется мгновенно. Ладно, худо-бедно расширились. Цервикальный канал оказался длиннющим, очень извитым: сперматозоиды в таком заблудятся как пить дать. Матка и вовсе показалась инфантильной: при длине цервикального канала 6 см (!) длина полости матки составила всего около 3. Это очень мало. Полип действительно был. Удалили гистерорезектоскопом. Ножка полипа закоагулирована. Эндометрий весь красный, воспаленный, очень смахивает на картину хронического эндометрита. Одна труба 100 % непроходима, да и вторая как-то под сомнением. Вышли из операционной. – Антибиотики по полной программе, дальше по результатам гистологии. После операции начмед разговаривал с Кристиной лично. Мягко, очень аккуратно, но дал понять: самостоятельно она не забеременеет. Шансы настолько малы, что… В общем, не стоит и пытаться. Искренне и честно порекомендовал ей суррогатное материнство или приемного ребенка. Наш начмед обладает потрясающим даром убеждения. Был бы психологом – золотые горы греб. Кристина пришла за результатом гистологии. Антибактериальную терапию ей продлили: пошел стандартный второй курс хорошими препаратами, потому что хронический эндометриоз надо лечить. По совету все того же начмеда съездила в федеральный центр на ЭКО. Увы, две безуспешные попытки. Сейчас Кристина стоит в очереди на усыновление, регулярно мониторит другие регионы страны в поисках своего ребенка. Очень надеюсь, что хоть в этом ей повезет. ---------- Где ж я так нагрешила? Где ж я так нагрешила? Первого ребенка Эльвира родила в молодости, в 19 лет. Была замужем, молодая семья – вот и решили отстреляться. С внуком помогали бабушки и даже прабабушка. Мальчик вырос, а у родителей все поменялось – развод, новая семья у каждого. Эльвира забеременела во второй раз, когда сыну было 23 – в свои 42 года. У ее нового супруга детей не было. Много работала, к врачу пришла аккурат в 12 недель. Хотела встать на учет платно, так ей было удобно. Врач сначала направила на УЗИ – первый скрининг. Исследование шло долго. Врач УЗД и так вертела датчик, и так… В итоге в диагнозе появился маркер хромосомной патологии: гипоплазия костей носа. Ожидаемо, что при наличии маркера да в 42 года Эльвира попала в повышенный риск. Сделали инвазивную диагностику. Подтвердился предполагаемый синдром Дауна. Мамой солнечного ребенка Эльвира себя не видела. Первый вопрос от нее – как прервать наиболее безопасно? Вопрос второй, тут же, не отходя от кассы: когда можно снова забеременеть? Часы тикают, у мамы Эльвиры климакс начался в 44. Прерывание было медикаментозным (да, его проводят в условиях стационара даже в 13 недель). К врачу Эльвира пришла спустя два месяца, причем вместе с супругом. – Мы бы хотели начать подготовку к беременности. – Хорошо, давайте. Вот список анализов, давайте пройдем. Скорректировали немного дефициты, назначили обоим прегравидарную подготовку, и Эльвира куда-то пропала. Появилась аккурат через четыре месяца: «Я беременна!» Срок был 11–12 недель. По УЗИ все чисто, супруги прям выдохнули. А потом пришел результат анализа крови. – Вот скажите, я что, проклятая какая-то? Что со мной не так? Снова риск. Снова по 21 хромосоме. – Давайте проведем инвазивную диагностику. Шансы есть. – Проведем, конечно. Но разве бывает так, что снаряд попадает в одно и то же место дважды? Где ж я так нагрешила? У Эльвиры родился совершенно здоровый мальчик. Конечно, она сделала хорионбиопсию – на судьбу полагаться в таких случаях опасно. Результат заставил всех выдохнуть. Оставшиеся 27 недель беременности прошли без сучка и без задоринки. ---------- У меня есть шанс? У меня есть шанс? – Анастасия Сергеевна, к вам на платный прием. Возьмете? Консультация. – Да. В кабинет вошла женщина с внушительными габаритами. – Здравствуйте! – Здравствуйте, присаживайтесь. Рассказывайте. Ларисе было 44 года. Вес – главная ее проблема, породившая остальные заболевания, – составлял 165 килограммов. Рост – 164 см. В таком весе пациентка жила с 25 лет, колебания были от 155 до 167. В 21 год Лариса вышла замуж, через пару лет стали планировать беременность. Когда выяснилось, что ничего не получается, супруги обратились к врачам. Ларисе диагностировали синдром поликистозных яичников. Стали усиленно лечить. В этот период – всего за 2 года – женщина набрала с 80 до 150 кг. С беременностью ничего так и не вышло, да уже и не выйдет, как сказали врачи. Со временем в «копилку» заболеваний прибавились гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, неврологические нарушения как последствия диабета. При высоченных показателях сахара стали давать сбой почки и печень. На теле местами трофические изменения, особенно на голенях. Со стороны репродуктивной системы все было ожидаемо: периодические менструации, чаще всего нерегулярные. Контрацепции никакой не было никогда – сначала просто хотели беременность, а потом уже и бесплодие поставили. Вот Лариса и не беременела. До своих 44 лет, потому что ко мне она пришла с заключением УЗИ: «Беременность 5 недель». Казуистика. Фантастика. Редкость. Как вообще такое могло случиться при ее гормональном фоне? Впрочем, это был риторический вопрос. Сейчас же на повестке стояло обсуждение перспектив. – И вот я к вам пришла. Это моя первая беременность. Мы с мужем уже и не надеялись, понимали, что всю жизнь будем без детей. Смирились. Ну больше 20 лет бесплодия – о чем разговор. И вот так случилось. Доктор, скажите… У меня есть шанс? Хоть 1 из 100? Я все понимаю, говорите, как есть. – Риски высочайшие, как для вас, так и для плода. Но шанс есть всегда. Это единственное, что могу вам сказать. Со своей стороны могу предложить вам обследование в ближайшие 2 дня и перинатальный консилиум. У нас есть возможность собрать профильных специалистов. В вашем случае это будет эндокринолог, невролог, кардиолог, терапевт. Мы обсудим вашу ситуацию и дадим ответ. Но выбор все равно будет за вами – что бы мы ни порекомендовали. Результаты анализов были гораздо лучше, чем я прогнозировала. За исключением глюкозы, разумеется. Этот показатель был 16 ммоль/л натощак. То есть сахар пациентка не контролировала совсем. Когда все результаты пришли, я позвонила пациентке, чтобы пригласить ее на перинатальный консилиум и решить вопрос о госпитализации в эндокринологию. Высокий уровень глюкозы может вызывать пороки развития у плода, поэтому был необходим подбор инсулина. Госпитализация не потребовалась, равно как и консилиум. Потому что Лариса взвесила все риски, все «за» и «против». Решила, что жизнь ей дороже. – А вдруг со мной что-то случится? Кому будет нужен этот малыш? Я понимаю, что это мой единственный шанс. Но мы с мужем подумали… В общем, я не имею никакого морального права подвергать жизнь возможного ребенка возможному сиротству. – Тогда вам необходимо получить направление на прерывание по месту жительства… – Да, я решу этот вопрос. Спасибо. Беременность прервали. Не знаю, насколько безопасной была эта процедура для женщины. Потому что она решила выполнить медикаментозный аборт в одной из частных клиник. Там очень быстро ей все сделали, не обращая внимания на кучу противопоказаний у пациентки для проведения этой процедуры. Справедливости ради скажу, что инструментальное прерывание под наркозом тоже могло пройти не совсем гладко, да плюс технические сложности… Хорошо, что все это завершилось относительно благополучно для всех участников процесса. Вопрос контрацепции, правда, остался открытым. ---------- Все прошло нормально Все прошло нормально Дежурство. Поздний вечер. Я дежурю с начмедом, а это значит, что приемник весь на мне. В экстренных случаях, конечно, зову. Вот звонок от акушерки приемного отделения. – Анастасия Сергеевна, спуститесь? Первородка, самообращение. Схватки идут. – Да, Маша. Сейчас приду. Вообще в таких случаях можно сразу в родблок поднимать. Но акушерочка молодая, каждый шаг согласовывает. Да и у меня сейчас есть свободные 10 минут. В общем, спускаюсь. На кушетке вижу роженицу, чье лицо мне смутно знакомо. – Ой, здравствуйте! А я Оксана, вы меня не помните? Я подруга Жанны, мы несколько раз играли в квиз в одной команде. – Точно, помню. – Неожиданное место встречи, не правда ли? – Ну почему же… Оксану в роддом привезла мама. Муж был в командировке, а роды – дело непредсказуемое. Я посмотрела Оксану на кресле. Было раскрытие в 4 см, шли хорошие схватки. Плодный пузырь целый, функциональный, естественно, я его трогать не стала. – Маш, оформляй, поднимай в родблок. Акушеркам я позвоню. – Клизма? – По желанию, но не помешает. Видя, что я ухожу, в разговор вмешалась мама Оксаны. – Здравствуйте! А это вы доктор? – Я. – А это вы роды будете принимать? – Не исключаю. Как пойдет. – Вы знаете, у нее абсолютно нормально протекающая беременность. Я за ней следила. И за питанием, за весом – она у меня девочка рыхленькая, конечно, но всего 9 килограммов набрала. У нас все УЗИ, все скрининги, анализы – все-все есть. Поэтому я ей говорю, что ее роды тоже хорошо пройдут. А то она волнуется сильно. – Роды, к сожалению, процесс непредсказуемый. Некоторые моменты не зависят ни от роженицы, ни от персонала. Но вы не переживайте и дочку не накручивайте. В родзал я позвонила. Описала акушеркам ситуацию, сказала, что взять из анализов, назначила КТГ. Сама ушла в реанимацию смотреть послеоперационных и писать дневники. Через час, когда КТГ Оксаны записалась, я пошла заполнять историю. Беременность, судя по обменной карте и анамнезу, действительно проходила идеально. Ни одной госпитализации, ни одного плохого анализа – все буквально по учебнику. Роды, кстати, до определенного момента тоже были вполне себе «академическими»: воды излились аккурат на 8 см раскрытия – светлые, прозрачные. Вставление головки плода было правильным, сам плод ориентировочно 3000–3200 г. В общем, золотой стандарт. Учитывая, однако, всю эту идеальную картинку, моя акушерская чуйка ждала подвоха. Нет, безусловно, я была бы рада абсолютно идеальным родам. Но законы подлости никто не отменял. Подвох, естественно, случился. По классике жанра – уже в родзале, во втором периоде родов, на потугах. «Рыхленькая» Оксана просто устала тужиться. Да и сами потуги были слабыми и малорезультативными: головка встала на одном месте и дальше рождаться не захотела. Добавили окситоцин, схватки стали чуть интенсивнее, но глобально это ситуацию не изменило. Состояние плода было удовлетворительным – но это пока. Еще несколько минут, и сердцебиение начнет ухать. Звоню начмеду, потому что понимаю: пора накладывать вакуум. Других вариантов уже нет. Через пару минут начмед был в родзале. Оценил ситуацию, кивнул на вакуум, мол, открывайте. Я аккуратненько в сторону отошла, освобождая место. Потому что сама тогда вакуум еще не накладывала. А начмед на меня так – зырк, мол, куда? – Сама, Анастасия Сергеевна, сама. Безусловно, ты знаешь всю теорию. И про то, где надо расположить чашечку вакуум-экстрактора (помним про роднички, швы, возможные осложнения, если ошибиться на пару сантиметров…), и про то, как надо тянуть в соответствии с биомеханизмом родов. Естественно, у меня было не одно обучение на манекенах. Но на родах Оксаны я в очередной раз убедилась, какая же огромная разница между силиконовыми куклами и живой плотью. Нет, все прошло хорошо. Даже идеально, я бы сказала. Потому что чашечка вакуум-экстрактора ни разу не слетела. Потому что ребенок родился 3040 г, он был некрупный и хорошо прошел родовые пути. Не было даже какой-нибудь кефалогематомы, которая иногда бывает в таких случаях у новорожденных. Оксану выписали на четвертые сутки вместе с малышом. На следующий день после родов я случайно услышала телефонный разговор родильницы. Она рассказывала маме, как хорошо и без осложнений прошли ее роды. – Ну что-то там делали, чтобы Макса вытащить, даже еще врач приходил. Но вроде все прошло нормально, поэтому я даже запоминать не стала, что мне говорили и что делали… ---------- За Зоей поглядывайте… За Зоей поглядывайте… То дежурство в роддоме выдалось очень непростым. В 6 вечера внезапно закровила послеродовая. Полина родила в час дня мальчика весом 4200 г. В три часа ее уже перевели в послеродовое, там подняли, она даже поужинала. А потом хлынуло. Позднее послеродовое кровотечение, кровопотеря полтора литра. Ребенка – в детское, ее – в родблок, где по соседству есть операционные. Хотелось бы, чтобы не дошло… К счастью, операционной удалось избежать. Под наркозом провели ручное обследование полости матки, ввели всего, чего положено, заказали эритроцитную массу и прокапали уже в реанимации. На ночь оставили там же – под надзором. С 8 до 9 вечера родили две цыганочки. Обе были в соседних палатах, обе с повторными родами. Между собой не общались. Потому что, как оказалось, одна была истинной цыганкой с правильным количеством юбок и «правильной» прической, а вторая была «белой» цыганкой, которая «и сказать-то правильно на цыганском не может». Это, как вы понимаете, одна давала характеристики другой. Акушерская ситуация у обеих была практически одинаковой. На финишной прямой, минут за 30–40 до родов они явно старались перекричать друг друга, чем очень пугали первородочку в соседней палате. Каждая цыганка хватала за руки меня или акушерку: «Стой, доктор, не уходи. Ой, как больно. Никогда в жизни больше рожать не буду!» Родили они с разницей в 7 минут. Учитывая, что ответственного дежурного врача вызвали в приемник, занималась обеими роженицами я. К счастью, родили обе без осложнений, без разрывов и уже через 15 минут после родов болтали на своем «правильном» и «неправильном» цыганском языке со всей родней – аккурат все два часа до перевода в послеродовое. Ответственный дежурный врач в это время собрал неплохой урожай в приемном отделении. Угроза преждевременных родов – 1 шт., многоводие – 1 шт., двойня – 1 шт. и подозрение на преэклампсию. У Анны была первая беременность, которая протекала вполне себе гладко. Но сегодня в 6 вечера вдруг появилась какая-то коричневая мазня. Шейка руками и на УЗИ длинная, ничего не болит, но вот эта мазня… В общем, оставили для наблюдения. Срок так себе, конечно, 22 недели. Катя с выраженным многоводием приехала на плановую госпитализацию почти в 9 вечера. На вопрос дежурного врача, почему так поздно – ведь в направлении указано время 9–16, беременная сказала: «Ну а чего тут раньше делать? Сейчас и очереди нет, в отделение заселюсь, посплю, а утром уже и анализы возьмут». Ну да, у нас же круглосуточная гостиница, как иначе. Алиса гостила у мамы в районе. Приехала из другого региона. По классике жанра, обменная карта осталась дома. Муж был где-то в отъезде и даже фото прислать не смог. Срок у Алисы был 33–34 недели. Гестационный сахарный диабет, отеки, а самое главное – жалобы на плохое шевеление одного из плодов. По УЗИ все было хорошо: кровотоки в норме. Но отпускать двойню в ночь в район никто не рискнул, да она и сама не стремилась. Положили как необследованную, соответственно по cito взяли все анализы. Была бы из нашего региона, подняли бы электронную документацию. А так – увы. Последняя беременная Маргарита: очень отечная, кожа на голенях такая, что, кажется, вот-вот лопнет, если докоснуться. Прибавка в весе за 35 недель беременности больше 30 кг. Давление 140/95 мм рт ст. Анализ мочи в работе, но уже явно видно, что кристальным он не будет – даже визуально моча мутная. Пока идет под кодовым названием «умеренная преэклампсия», которая, кажется, скоро превратится в тяжелую. Анализ мочи Маргариты был готов через 40 минут. Лаборант от испуга сам позвонил, потому что давно такого белка не видел – 8 г/л. К ночи еще и давление перестало купироваться, поэтому консилиумом в составе 2 акушеров-гинекологов и анестезиолога-реаниматолога решили, что пора идти в операционную, ловить тут нечего. Беременной все объяснили, согласие на досрочное оперативное родоразрешение взяли. Сказали дежурной акушерке готовить к операции. Прикинула, что у меня есть минут 10 в запасе, начала звонить профильным специалистам: офтальмологу и терапевту. Они не дежурят, но по вызову приехать обязаны. Как раз выйдем из операционной, а они уже подъедут, чтобы не затягивать. Подозрительно долго нет грохота каталки у лифта. Иду на пост, потому что операционная уже накрылась, да и анестезиолог наготове. Прохожу мимо клизменной, замечаю свет и чуть приоткрытую дверь. Странно, вроде на роды никого не переводили, назначений не делали. Захожу. Ба! На кушетке лежит Маргарита в положенной для данной процедуры позе. Рядом последние приготовления делает зеленая акушерка Зоя. – Зоя, откладываем это все в сторону и везем пациентку в операционную. – Так я же ничего еще не сделала… – Зоя, везем пациентку в операционную. И делаю ей страшные глаза. Потому что она так и не поняла, что натворила. Вернее, не успела натворить. Ну а я при беременной сказать этого не могу. Иду в сторону поста. Навстречу мне более опытная акушерка, которая вырулила откуда-то из палаты. – Елена Михайловна, за Зоей поглядывайте. – Чего натворила? – Да почти что клизму преэклампсии подставили. – Бл***… Ой, простите, Анастасия Сергеевна. – Да ничего, я также подумала. Давайте мухой подавайте. Все ждут. Спинальный наркоз. От разреза до извлечения 4 минуты. Мальчик – ЗВУРеныш, всего 1800 г. Плацента как тоненький блинчик. Акушерка родзала, принимая новорожденного, качает головой: – Эх, не докормила тебя маманя. Все в себя, все в себя… Оставшуюся половину ночи никто не поступал. Можно было тихо и относительно спокойно заниматься бумажной работой, что мы и делали до 6 утра. В 6 утра без звонка и предупреждения скорая доставила «потужной», который даже до родзала не довезли. Родила на каталке буквально на пороге роддома. Естественно, необследованная. Естественно, с задержкой части последа. Клас-си-ка. О чем еще можно мечтать в половину седьмого утра, кроме как о длинных зеленых перчатках по локоть, чтобы искать дополнительную дольку последа в матке асоциальной пьяной женщины? Дежурство сдано. Были вопросы. Все решили. Анну с угрозой преждевременных родов через неделю выписали. Никаких выделений у нее больше не наблюдалось. Катя с многоводием, абсолютно игнорирующая режим учреждения, через три дня все же добегалась: у нее отошли воды прямо на лавочке, еще и петли пуповины выпали. Экстренно оперировали, недоношенный ребенок с врожденной пневмонией ушел в реанимацию. Алиса со своими двойняшками дошла до скандала: она больше не хотела лежать. Через два дня беременная самовольно ушла из отделения, не дождавшись и половины анализов. Кстати, из-за ранней выписки больнице оплатили менее половины стоимости ее обследования. Молодую акушерку Зою наказали. Для начала дисциплинарно, без лишения части зарплаты. На очередном собрании акушерок она делала доклад на тему сестринского ухода за пациентками с гестозом. ---------- Дайте направление, а? Дайте направление, а? – А Наташка-то опять беременная! С этими словами к моей коллеге, работающей в районной женской консультации, пришла 44-летняя пациентка Надежда. Сама женщина пришла брать направление в областную больницу, чтобы удалить матку. Миома стала доставлять слишком много неприятностей. Наташку знало все село. Крайне неблагополучная семья: мать с отцом – алкоголики, дочь Наташа в свои 22 уже трижды мама. Где отцы детей – неизвестно. Все семейство живет исключительно на детские пособия, да чуть хозяйством занимаются. Условия проживания – чуть ли не сарай вместе с тремя кроликами, которые, собственно, и были тем самым хозяйством. И вот четвертая беременность. Выдав Надежде направление на операцию, акушер-гинеколог пошла к Наташе. Достаточно было одного взгляда на худую женщину, чтобы понять: и правда, беременная. Недель 25, не меньше. Со всеми остальными детьми худо-бедно, но на учете стояла. – Ой, Марья Ивановна… А откуда вы знаете? Хотя неважно. Все равно хотела к вам идти. За направлением. – Направлением куда? – Ну аборт сделать. Не вывожу уже. Родители уехали в райцентр, уже месяц там у сестры. А я тут одна с тремя. Куда еще одного? – Наташ, а давай спираль поставим? – А это не вредно? И что насчет аборта? – Срок у тебя большой для аборта. Раньше где была? – Да чего-то не сообразила… – Давай на учет приходи. Через 2 дня Наташа пришла на прием. – Марья Ивановна, дайте направление, а? Я даже в область поеду, если нужно, там аборт сделаю. – Не будет тебе никто аборт делать, пойми! Срок какой? – 6 с половиной месяцев, наверное. – Ну вот. В таком сроке плод уже большой, жизнеспособный. Кстати, надо в область съездить. На УЗИ. – Не поеду никуда. Не нужен мне этот. Я даже не знаю, кто отец. Все равно прерву! В баню пойду или шкаф какой подвину. – Ну и дурочка. Помрешь ведь, детей-то куда? Учитывая ситуацию, Марья Ивановна рассказала все участковому. Довела до сведения руководства. Те – выше и выше, так, мол, и так. Дошло до местного облздрава. Ведь если что за материнскую смертность натянут по самое «не хочу», причем всех. Ну и облаздрав сказал: «Беременная на вашем участке? Вот и ходите, контролируйте. Каждый день ходите и смотрите, что с ней. Берите участкового и вперед». С тех пор врач вместе с участковым действительно ходили домой к Наташе. Каждый день, включая выходные. Потому что в случае чего всех собак на них спустят. Знали, что такая беременная? Так бдите! Бдили они до 32 недели, вместе с опекой, кстати. На учет Наташа так и не встала. Ни одного УЗИ, ни одного анализа. Тут силой не заставишь. В 32 недели преждевременно отошли воды. Быстро нашли машину – районную скорую и с мигалками помчали в Перинатальный центр. Там анализы все уже взяли. УЗИ, правда, сделать не успели – четвертые роды как-никак. Спасибо, хоть недоношенного младенца не на трассе пришлось в пеленки ловить. От ребенка Наташа отказалась сразу в роддоме. Мальчик родился слабенький: и в силу срока, и в силу задержки роста внутриутробно. Но наши реаниматологи выходили. Судьбу его, к сожалению, не знаю. Учитывая, что серьезных заболеваний у парня не было, думаю, в доме малютки надолго он не задержится. Наташа в наше поле зрения больше не попадала. Предполагаю, что Марья Ивановна все же поставила ей спираль. Не удивлюсь, если и купила за свой счет. Свои нервы дороже. ---------- Трудный выбор. История вторая Трудный выбор. История вторая Яне было 28 лет, когда она пришла вставать на учет по беременности. Первый брак, первая беременность – желанная. В 7 недель узнали, что будет двойня. Яна с мужем очень удивлялись – откуда? Ведь и в роду никого из двойняшек нет, и стимуляций никаких не было. Скрининг в 12 недель показал абсолютную норму как по УЗИ, так и по биохимическим показателям. В 16 недель супруги снова пришли на УЗИ: им не терпелось узнать пол малышни. Мальчик и девочка – королевская двойня. Счастье рухнуло в один момент, в тот самый день, когда проводили второй скрининг. Девочка была абсолютно здоровой, а у мальчика нашли патологию сердца. Выявленный порок не был критичным, но он довольно часто встречается при таком хромосомном заболевании как синдром Ди Джорджи. Это заболевание, вызванное мутацией в 22 хромосоме: как последствия – первичный иммунодефицит, задержка умственного развития, иногда нарушения развития лицевых структур… Яна с мужем посовещались и решили сделать инвазивную диагностику. Провели амниоцентез, забрали околоплодные воды на микроматричный анализ. Со страхом ждали результат. К сожалению, анализ показал наличие синдрома. Срок 20 недель и 3 дня. Здоровая девочка и больной мальчик. Беременная снова пришла к нам с вопросом: – Что мне делать? Как будет правильнее? – К сожалению, как будет правильно, вам никто не подскажет. До 22 недель вы еще можете прервать беременность по медицинским показаниям. Дальше это будет гораздо сложнее, и не факт, что вообще возможно. Яна мучилась. Приходила еще три раза – каждый раз то с вопросами, то с предложениями. А что, если оставить только девочку? А какова вероятность гибели мальчика, ведь не все доживают до родов? А что могут предложить в федеральных центрах? В очередной раз Яна пришла в сроке 21 неделя 4 дня – тогда, когда нужно было принять какое-то решение. Беременная все еще не определилась. – Можно я схожу на УЗИ? – Да. Судьба решила все за нее. Сердце плода перестало биться. По какой-то злой иронии перестала развиваться здоровая девочка. Причину, по которой это произошло, так и не смогли выяснить. ---------- Стерилизация Стерилизация – Сходишь со мной на операцию? Там ожидается что-то интересное. Заведующая протянула мне историю родов. Женщина 46 лет. Первая беременность завершилась трагически – антенатальная гибель плода на 39 неделе, Анне тогда было 22 года. Последующие беременности – четыре кесаревых сечения. В 25 родился первый сын: в родах была диагностирована первичная слабость родовой деятельности, капать окситоцин не стали из-за анамнеза. По совокупности относительных показаний и прооперировали. Родился здоровый мальчишка, 3400 г, 54 см, 8/9 по Апгар. Через 5 лет, когда Анне было 30, путем планового кесарева сечения на свет появилась девочка: 3550 г, 53 см, 8/9 по Апгар. Еще через 3 года Анна забеременела снова. Опять кесарево, родился сын: 3450 г, 55 см, 8/8 по Апгар. Беременность в 38 лет супруги уже не планировали, их вполне устраивал статус многодетных родителей. Но… Контрацепция впервые в жизни дала сбой, и Анна с мужем решили: быть четвертому ребенку, если врачи не скажут категорическое «нет». Врачи ничего не сказали. Набрались терпения, смелости – 3 рубца! – и довели Анну до 38 недель. Путем кесарева сечения на свет появилась девочка, 3600 г, 55 см, 8/9 по Апгар. Еще Анна попросила провести хирургическую стерилизацию. «Чтобы точно быть спокойной на старости лет!» Маточные трубы хирург перевязал, чтобы окончательно закрыть вопрос с деторождением. Тут надо отдельно сказать, что спаек в брюшной полости у Анны практически не было, да и рубцы на матке заживали хорошо – такая вот хорошая регенеративная способность организма. В 45 лет к Анне пришел климакс. «Совсем, как у мамы!» Через 5 месяцев климакс зашевелился. Анна понеслась в женскую консультацию к своему врачу. – Беременность 20 недель. – Но как же так – у меня трубы перевязаны! И я же 7 лет не беременела. Что мне делать, Марья Петровна? – Откровенно говоря, Анна, у вас немного вариантов… Экспертное УЗИ показало, что плод развивается нормально. Конечно, семья волновалась за возможные хромосомные аномалии – скрининг пропущен, да и возраст предрасполагает… К счастью, материальное положение позволяло спокойно провести НИПТ – тест показал 46ХУ. Что ж, 3:2 в пользу девочек в этой семье. Рожать пятого ребенка Анна решила у нас, в многопрофильной клинической больнице. Операция была чудесна. Ткани, которые не изменены фиброзом. Мочевой пузырь, располагающийся на своем законном месте, а не притянутый и «за уши» подшитый к матке. Неплохой нижний сегмент – и не скажешь, что тут пятое кесарево. Здоровая орущая девочка, извлеченная без технических трудностей. И ниточки, мило висящие на маточных трубах. Надо сказать, что способов стерилизации описано много. Некоторые из них не предполагают разделение или разрез трубы, а только сдавление, по сути, именно перевязку без пересечения. Плюс отличные регенеративные способности тканей конкретных пациенток… «Вот ваш пятый ребенок!» Стерилизацию мы провели еще раз: пересекли трубы, иссекли некоторые их части, развели концы – чтоб наверняка. P.S. За время работы я помню лишь 3 случая, когда стерилизация не сработала. Так что метод на самом деле отличный. ---------- Акушерство – это не только розовые щекастые пупсы Акушерство – это не только розовые щекастые пупсы Вечер в роддоме не удался. Это было какое-то корявое дежурство – случаются такие. Сначала всем нервы помотала юная пятнадцатилетняя цыганка. 25 недель беременности, кровит. Не так, чтобы сразу в операционную, но домой точно не отпустить. А беременная от госпитализации категорически отказывается. Ни в какую. Не хочу и все – боюсь. И отказ писать не может, ибо неграмотная. Ставит только одну кривую букву – начальную от своей фамилии. Такой бумажкой юристы обычно рекомендуют… Как черновик использовать, например. Родственники хоть и настаивают на госпитализации, но силой не заставишь. В итоге как-то уговорили, надавили. Легла. Чует одно мое чувствительное место: сбежит завтра, максимум – послезавтра. Но это будет уже не моя смена. В некоторых вопросах свое чувствительное место все же дороже чужих. После родов через полтора часа подкровила двойня. Сами роды прошли относительно без осложнений, но вот матка чуток подвела. Новорожденные оба в патологии из-за легкой недоношенности. А мать после всех наших манипуляций отправили в палату интенсивной терапии, чтоб под наблюдением была. Потом воды отошли у рубца из патологии. Анамнез так себе: аппендицит с перитонитом в возрасте 12 лет, потом дважды операции по поводу кишечной непроходимости. Внематочная беременность в 23 года и кесарево сечение в 26. Сейчас пациентке 30, и ей предстояла шестая полостная операция. Что в животе, можно только предполагать. Оперировать ее, естественно, пошел начмед. Вообще на дежурствах мы обычно оперируем по очереди, если нет каких-то особенностей. Сейчас была моя очередь, но, учитывая возможные технические сложности, начмед сам взялся за скальпель. Операция была отвратительной. С момента разреза прошло больше 10 минут, прежде чем мы извлекли плод (обычно на это уходит 3–5 минут). Причина – огромное количество спаек. До той беременной матки еще добраться надо было, в общем. Некоторые ткани были настолько спаяны между собой, что разъединять/выстригать приходилось буквально по миллиметру. Кишечник был слеплен с маткой, сальник там же отдыхал. Задняя стенка мочевого пузыря настолько срослась с серозным слоем матки, что пришлось делать разрез гораздо выше предполагаемого. А еще все кровило, сопливилось… Единственным положительным моментом операции (кроме рождения живого доношенного плода в удовлетворительном состоянии, разумеется) стало согласие пациентки на стерилизацию. В родблоке была еще пара первородок – там, вроде бы, все шло нормально. И одна пациентка с третьими предстоящими родами. Вот она внушала опасения. Первого и второго ребенка Ирина выносила и родила без осложнений. При третьей беременности в сроке 33–34 недели произошла антенатальная гибель плода. Причины были неизвестны. Когда Ирина обратилась к нам, плод уже не шевелился более суток. Контрольное УЗИ подтвердило предварительный диагноз женской консультации. Беременную начали готовить к родоразрешению. Шейка матки была плотной, длинной, закрытой – ровно такой, какая и должна быть в 33 недели. Назначили необходимые таблетки. Через 5 часов после приема препарата у Ирины отошли околоплодные воды. Шейка, тем временем, и не думала меняться. Ждали положенное время. Капали окситоцин. Снова ждали, снова капали: шейка матки раскрылась максимум до 3 см. И дальше никак. Схваток без окситоцина тоже не было. Много лет назад Ирине бы выполнили плодоразрушающую операцию (доставали бы мертвый плод по частям). Или же удалили бы матку вместе с плодом. В наше время уже мало кто проводит подобные операции. А благодаря антибиотикам есть возможность матку в такой ситуации сохранить. К сожалению, времени ждать еще чего-то не было. Так и сепсис можно дождаться. Было принято решение идти в операционную – этот этап как раз и достался нашей дежурной бригаде. Согласия подписаны, я должна была идти хирургом… И отказалась. Струсила. Технически операция должна была быть не очень сложной: первое вхождение, извлечь плод, поставить дренаж. Меня смущало другое. На следующий день после рождения мертвого плода тело отправляют в морг для вскрытия. Действие необходимое: позволяет наиболее точно установить причину смерти, возможно, обнаружить врожденные пороки развития, не диагностированные на УЗИ во время беременности. Еще заключение может дать правильный вектор для планирования следующей беременности… Вместе со всеми плюсами, это очень тяжело морально. Лично для меня, конечно: маленькое тело на огромном цинковом столе… Еще это будет в разгар рабочего дня. До кучи, меня мутит от запаха формалина – а на голодный желудок после суток на ногах особенно. Я попросила начмеда, чтобы он сам прооперировал пациентку. Он как-то странно на меня посмотрел: – Почему ты отказываешься оперировать? На тебя не похоже. Устала? Тут надо сказать, что, во-первых, начмед знал о моей тяге и любви к операциям – сам же и привил! Ну и такой момент – врать начмеду я так и не научилась. Ну или практически не научилась… – Нет, не устала. Я все напишу, но я не хочу идти завтра в патанатомию. Удивленно поднятые брови. Пристальный взгляд. И жест подбородком – мол, иди и вставай на место хирурга. Операция прошла практически в тишине. Поводов для радостных разговоров не было. Ирина попросила показать мальчика. С причиной смерти было практически все понятно: пуповина трижды туго обвила шею. Вскрытие, на которое я, естественно, пошла, подтвердило наш предварительный диагноз. В заключении было указано: гипоксия плода в антенатальном периоде. После морга отзвонилась начмеду по результатам аутопсии. А в ответ услышала: «Акушерство, Анастасия Сергеевна, это не только розовые щекастые пупсы…» ---------- Точнее не бывает! Точнее не бывает! Однажды ближе к обеду, во время амбулаторного приема, ко мне заглянул стоматолог. Собственно, у нас он выполняет функцию консультанта для беременных, стоящих на учете. Берет пару часов 3 раза в неделю. Какие-то левые посетители у него большая редкость: если кому и нужно, то идут по его основному месту работы. Заходит. – Свободна? – Сейчас беременная с УЗИ придет. Чего случилось? – У меня для тебя пациентка. И улыбается во все свои 32 здоровых зуба. Чую какой-то подвох. Потому что обычно это я ему пациенток отправляю, а не наоборот. – Что за пациентка? – Сейчас сама все узнаешь. Но ты должна это слышать. Больше по твоей части. – Ну давай. Он открывает дверь, заводит девушку. На вид лет 20, может и меньше. Сам уходит. – Здравствуйте! Слушаю вас. – Здравствуйте! Меня зовут Милана. – Что вас беспокоит? – Ну вообще-то я пришла к стоматологу, но он сказал, что это проблема многопрофильная, поэтому я обязательно должна проконсультироваться у вас. В общем, у меня проблема с контрацепцией. Мой мозг пытается как-то увязать контрацепцию и стоматолога, но у меня получается не очень. Однако не перебиваю, слушаю. – Дело в том, что у меня очень неприятные ощущения во рту после применения контрацептива. Вот и пришла к стоматологу в перинатальный центр, думала, что мне поможет профильный специалист. – А какой контрацептив вы применяете? – Свечи ****текс. (называет один популярный препарат из категории спермицидов). – И как вы его применяете? – Когда как. По инструкции при половом акте – во влагалище. Но дело в том, что в инструкции ничего не указано про альтернативные виды полового акта. Поэтому когда у нас случается кое-что другое, то приходится эти свечи разжевывать. Как я в этот момент не рассмеялась – не знаю. – Милана, а зачем вам использовать данный вид контрацепции, если у вас… э-э-э, альтернативный акт не через половые пути? – Ну потому что мы пока не планируем беременность! Никаким способом, мне еще доучиться надо. Да, доучиться точно не помешало бы. Пришлось потратить несколько минут на базовую физиологию, дабы объяснить жертве ЕГЭ, что альтернативного оплодотворения не происходит. Поэтому она может больше не мучиться. – Это точно? – Точнее не бывает! ---------- Нужно направление на аборт Нужно направление на аборт Дежурная суббота. Амбулаторный прием. Запись электронная, предварительная, всегда известно, сколько будет пациентов. Изредка, конечно, бывают внеплановые. В кабинет заходит регистратор. – Анастасия Сергеевна, там мама с дочкой пришли. Очень нужна консультация гинеколога, срочно, платно. Примете? – Пусть заходит. – Здравствуйте, доктор! – Здравствуйте! Мама по виду очень взволнована. Дочка стоит, взгляд в пол. – У нас проблема. Кажется, дочь беременна. И если это так, то нужно направление на аборт. – Почему вы решили, что она беременна? – Ее утром стошнило. Я сбегала в аптеку, купила тест, он отрицательный. Но я знаю, что это может ни о чем не говорить. Спрашиваю у девушки, когда были последние месячные. Она называет дату. – То есть задержки еще нет? До месячных ведь два дня. – Нет, но ее стошнило! – Это не 100 % признак беременности. Давайте я осмотрю дочку и потом скажу свое мнение. Приглашаю девушку в смотровую, где могу, наконец-то, пообщаться с ней наедине. – Алина, половая жизнь с какого возраста? – С 15. – Партнеру сколько лет? – Тоже 15, одноклассник. – Чем-то предохраняетесь? – Да, презерватив. – В этом месяце тоже был презерватив? – Да. – Не рвался? Не сползал? Половых актов без презервативов не было? – Нет. – Почему решила, что беременна? – Это не я решила. Просто меня утром затошнило, а потом вырвало. Мама испугалась, стала спрашивать про половую жизнь и про возможную беременность, и я тоже испугалась и все ей рассказала. – Такое раньше случалось? – Кажется, нет. – Где ты учишься? – В школе, 9 класс. – Нагрузки большие? – Ну да, сегодня должна быть большая проверочная работа. Надеюсь, успею. – Волнуешься? – Да. Смотрю на кресле. Ранних признаков беременности не вижу. Матка не увеличена. Даже если что-то и есть, то на очень малом сроке. – Вставай, одевайся, возвращайся в кабинет. И не волнуйся. В кабинете ждет мама. – Ну что там? – Я не вижу признаков беременности. Рекомендую сдать ХГЧ – это гормон, который будет положительным в случае наличия беременности. – Может, УЗИ? – Лучше все же сдать ХГЧ. УЗИ вряд ли сейчас что-то покажет, не тратьте деньги. – Вы извините за эмоциональность, просто я только сегодня все узнала. Кто ж предполагал, что они с этим Ваней настолько тесно дружат. Я в шоке и не знаю, как отцу сказать… – Для начала просто сдайте кровь. Вот лаборатория, где этот анализ сделают в течение суток. Если результат будет положительный, тогда будем думать, что делать. И оставьте мне свой номер, пожалуйста. Через пару часов захожу к УЗИстам, нужно выяснить кое-что по пренатальной диагностике. В этот момент регистратор приносит документы – карта и согласие на платное УЗИ. Пациентке 15 лет. Ради интереса остаюсь в кабинете, потому что в случае какой-то патологии они пойдут ко мне, я единственный гинеколог на приеме сегодня. Врач УЗД спрашивает у девушки жалобы, но отвечает больше мама. – Месячные опять задержались. У Оли такое бывает, но надо посмотреть. – А как часто у Оли такое бывает? – Ну у нее всегда цикл нерегулярный, не установился еще. – Оля, мама может присутствовать во время исследования? Неуверенный кивок. – Ну да. – Вас что-то беспокоит? – Нет. Врач выдавливает на живот не очень худенькой Оли гель, приставляет датчик… Молча измеряет размер плода. Судя по информации в углу экрана, где автоматически указываются недели согласно проведенным замерам, срок уже 15 недель. Молчание. Мама с нежностью и любовью смотрит на своего ребенка, мы с УЗИстом примерно так же смотрим на экран, где в 15-летнем ребенке оказался другой ребенок, 15-недельный. – Оля, вы беременны. У мамы на лице просто гамма эмоций. – Как это? – Предполагаю, что известным, всем знакомым, древним способом. – Оля, но как же так… Мы же с тобой говорили… И что нам сейчас делать? – Идти в женскую консультацию, вставать на учет. Срок 15 недель. – Такого не может быть. Нам нужно перепроверить. У нее же просто был нерегулярный цикл! – Это ваше право. Только на учет желательно встать, нужно провести обследование. Потому что через месяц «нерегулярный цикл» уже шевелиться начнет. С результатом нашего УЗИ вас поставят на учет в любой консультации. Шок, отрицание, гнев… Чего там еще? Через месяц они пришли на скрининг. В кабинет УЗИ заходили все также с мамой, она плакала, когда узнала, что будет внучка… P.S. Маме Алины я позвонила на следующий день. Всякое бывает, и внематочные никто у пятнадцатилетних не исключал. – Доктор, доктор, они пошли! Месячные! А результат гормона пришел отрицательный, все хорошо. ---------- Вы тут жаловаться пришли или хвастаться? Вы тут жаловаться пришли или хвастаться? Вторая половина дня, звонок в регистратуру. – Здравствуйте! Мне срочно нужно УЗИ. Срок 17 недель. Сегодня можно? – Здравствуйте, приходите. Регистратор записывает фамилию и идет предупредить врача УЗД. Что может случиться у беременной, чтобы ей потребовалось УЗИ в таком сроке? Самое страшное – кровотечение. Но с таким обычно в стационар едут. Пол определить? Ну не так же срочно это надо. Хотя… Приходит женщина, 34 года. Беременность первая, желанная. По УЗИ отклонений нет, по крайней мере, из того, что можно оценить на данном сроке. Про пол женщина не спросила. Зато после УЗИ уточнила у врача: – Извините, у меня там половая губа темная. Ничего страшного? – Вам лучше проконсультироваться с акушером-гинекологом. 15 кабинет. Пациентка приходит к акушеру-гинекологу. – У меня проблема. Половая губа очень темная. – Сейчас посмотрим. Это случилось внезапно? Травмы не было? – Были бурные отношения с мужем. Вчера вечером и сегодня утром. На кресле при внутреннем исследовании все без патологии. Снаружи ощутимая такая гематома на половой губе, и она реально синяя, почти черная. – Противопоказаний к ведению половой жизни у вас, конечно, нет. Но я рекомендовала бы несколько ограничить интенсивность. Потому что такие гематомы – не норма. – Просто у моего мужа размер… Ну все хорошо, короче. И темперамент тоже, ему два раза в день надо. Мне-то так часто и не надо, особенно сейчас, но не могу оставить мужа без десерта. – Тут, простите, не десерт, а практически отбивная. Наше дело – предупредить. Советую хоть на несколько дней взять паузу. – Не получится. Мы завтра уезжаем в Сочи на три недели, и там, сами понимаете… А надо сказать, акушер-гинеколог этот у нас с юмором. Муж у нее на СВО, больше года не был дома (он профессиональный военный, это не первая его спецоперация, так что жена к «командировкам» привычная). Послушала она про темперамент, про Сочи и говорит: – Я сейчас не поняла: вы тут жаловаться пришли или хвастаться? У пациентки той все хорошо в итоге было. Не знаю, как с половой жизнью, но до срока она доносила и родила нормально. ---------- Справедливости нет… Справедливости нет… В кабинет приносят результат УЗИ с первого скрининга. Валерия, 36 лет. В анамнезе одна беременность, завершившаяся самостоятельными родами в срок. Мальчик, 3300 г. Из роддома выписался без диагнозов. А потом начал болеть. Постоянно, с госпитализациями в инфекционку на регулярной основе. Диагноз ребенку поставили лишь в 8 лет – первичный иммунодефицит. Дали инвалидность. Папа семью оставил, когда мальчику было три года. Валерия через какое-то время снова вышла замуж. Пытались родить ребенка – не получалось, были проблемы у мужа. И наконец-то, спустя 7 лет лечения и попыток, беременность наступила. Первый скрининг показал, что есть подозрение на серьезную патологию: расширение воротникового пространства до 7 мм, гипоплазия костей носа. Валерия сдает кровь и надеется: ведь маркеры хромосомной патологии, даже два одновременно – это еще не диагноз? Ее вызвали генетики, когда пришел результат биохимического скрининга: высокий риск по всем трем трисомиям. Нужна инвазивная диагностика. Женщина дает согласие. Подписывая у меня документы, смотрит в глаза и спрашивает: «Какие у меня шансы?» А я врать пациенткам почти не умею, хоть иногда и хочется приукрасить действительность. – Риск высокий. Все остальное покажет генетический анализ. Давайте пока не будем загадывать. – Мне нужно понимать, к чему готовиться. – А какие у вас есть варианты? – Еще одного больного ребенка я не потяну. – Вы сами ответили на свой вопрос. Наша задача – успешно провести процедуру и дождаться результатов. Анализ был готов уже через 5 дней. Подтвержденный синдром Дауна. Пациентка пришла на следующий день за направлением на прерывание. В слезах. Такие тихие, но очень горькие слезы: и ты бы рад помочь, использовать все свои знания, умения… Однако в данной ситуации может пригодиться лишь умение выдать направление на прерывание. – Скажите… У нас с мужем еще могут быть здоровые дети? – Думаю, что да. Вам лучше посетить генетика перед планированием следующей беременности. Рабочий день продолжился. УЗИсты ушли на перерыв. У меня перед кабинетом тоже пусто. Дописываю карты, из головы не выходит ситуация: как так? Почему такое происходит? Где пресловутая справедливость? Через 30 минут приносят очередную карту. Первая явка, 20 недель. Полине 43 года. Всю жизнь один партнер, он же муж. Первичное идиопатическое бесплодие 20 лет, что значит – неясной этиологии. Здоровый обследованный мужчина, здоровая, вдоль и поперек обследованная женщина со всеми лапаро-, гистеро- и прочими скопиями. А беременность не наступает. От ЭКО отказались. Решили, что не судьба иметь детей. У обоих племянники, так и планировали нянчиться до старости. В 43 года цикл начал сбиваться: то по полтора месяца ничего нет, то по два. Естественно, Полина сходила к гинекологу. – У мамы месячные когда перестали ходить? – В 42. – Сестры есть? – Есть, старшая. У той в 44 все прекратилось. Думаете, климакс? – Думаю, что да. Приходите через полгода. Рекомендации своего врача Полина выполнила, пришла через полгода. Потому что стал расти живот. А при климаксе он вроде не растет. Миома, что ли? Предполагаемая миома оказалась плодом женского пола сроком 16–17 недель. Учитывая возраст, Полина сделала НИПТ – чисто. И вот смотришь иногда, что происходит за день, два, неделю, и понимаешь: справедливости нет. Есть просто какой-то баланс. ---------- Люблю танцевать на граблях Люблю танцевать на граблях Аделине на момент первого замужества было 23 года. Работала врачом в стационаре, активная такая девушка. С созданием семьи решила не тянуть. Вышла замуж за коллегу – хирурга, своего ровесника. Спустя год после свадьбы задумались о детях. Все-таки вуз закончили, да и родители обещали помогать. Год пытаются, два пытаются – ничего. Сначала решили, что виновата нерегулярная половая жизнь: то он на дежурствах, то она, поди, поймай эту овуляцию. Аделина уже и с заведующей своей поговорила. Та график под Аделину построила, чтобы дежурить с мужем одновременно. Стали бы дома больше пересекаться, глядишь, чего и получилось бы. Увы. Еще через год бесплодных попыток Аделина все же решила потихоньку обследоваться. Потихоньку – потому что искренне считала, что дело в ней. Однако все было чисто: инфекций нет, овуляция есть, трубы проходимы. Даже заморочилась, анализ на антиспермальные антитела сдала – отрицательно. И тут уже потребовалось обследование мужа. Вообще, спермограмма – это тот анализ, который сдают первым при обследовании супружеской пары на бесплодие. Но разве могла Аделина такое подумать? Красивый, здоровенный, в постели ого-го. У мужа в итоге все по нулям оказалось. Конечно, можно было бы чего-нибудь поколдовать, полечить, но… Этот «иго-го» от лечения отказался, от ЭКО тем более, и все это под соусом «быть такого не может, здоровый я». Аделина была дамой решительной и после разговора в таком ключе на следующий день подала заявление о разводе. Имущества совместно нажитого у них не было, так что развели по-быстрому. Через год Аделина снова выходит замуж. С медиками она решила завязать. Познакомилась на каком-то мероприятии с инженером. Понравились друг другу, решили не тянуть: он старше ее на 10 лет, женат не был, вот созрел. А она-то давно готовая. Создали, в общем, новую ячейку общества. Год половой жизни без контрацепции с «подогнанными» под овуляцию дежурствами – мимо. Аделина тянуть кота за интересные места не стала, взяла мужа за ручку и на анализ. А в спермограмме… По нулям. Ну почти. Шансы есть, но такие призрачные. Как сказал коллега-уролог, лучше бы воспользоваться репродуктивными технологиями. Со стороны Аделины было все прекрасно. Перенос эмбриона в естественном цикле с первой попытки. Беременность без осложнений практически – как конь скакала до 30 недель, а после еще и по частным клиникам подрабатывала. Правда, улеглась ее девица в тазовом предлежании и ни туда, ни сюда. В общем, решили не рисковать – тазовое, ЭКО, медик – по совокупности показаний сделали кесарево сечение. Здоровая девочка, 3400 г, 54 см, 8/9 по Апгар, выписана на 4 сутки. Прям золотой стандарт. Назвали Алисой. Эмбрион «Алиса» был не единственным. Еще было два отличного качества и два качества похуже. Выбрали одного «отличника» и перенесли – опять с первой попытки, опять без осложнений. На то он и отличник. Вернее, опять она – эмбрион под кодовым названием «Анна». Вся беременность на ногах, работа буквально до последнего дня – в роддом уехала со схватками прямо из частной клиники. Пару дней не дотянула до плановой госпитализации. Рожать через естественные родовые пути с рубцом на матке Аделина не рискнула – снова кесарево. Здоровая девочка, 3500 г, 54 см, 8/9 по Апгар. Помню, когда собирала анамнез, уточняла показания к ЭКО. «Мужское бесплодие. Да-да, я умею выбирать мужей и люблю танцевать на граблях!» В общем, Алисе с Аней мама с юмором досталась. ---------- Возвращаться из роддома одной Возвращаться из роддома одной Ирине было 23, когда она забеременела впервые. Первый скрининг – идеально. Второй – идеально. Третий – идеально. Доходила до 38 недель. Заветная сумка в роддом уже была собрана. Утром того дня, когда надо было идти в очередной раз в консультацию, Ирина не почувствовала шевелений. Еще вечером было все нормально. «Спит, наверное». Когда сын «проспал» и завтрак, беременная заволновалась и поехала к врачу. Врач сердцебиение плода не услышала. Экстренно отвела в кабинет УЗИ. Там подтвердили страшный диагноз: «Антенатальная гибель плода». Роды провели через естественные родовые пути. Доношенный светловолосый мальчик. Явных причин для внутриутробной гибели обнаружено не было. Вскрытие показало, что случился тромбоз сосудов пуповины. По коагулограмме все относительно нормально, с поправкой на беременность, естественно. Каких-то тромбоэмболических осложнений у самой родильницы не было. Через два с половиной года Ирина забеременела вновь. Обследования, анализы, более частые УЗИ. Перенесенный в легкой форме ковид на сроке 20 недель. И… Антенатальная гибель плода в 27 недель. Роды. Вскрытие. Абсолютная плацентарная недостаточность – диагноз, который практически не дает шансов. Возможно, виноват ковид? Прежде чем Ирина нашла «своего» врача, который предположил антифосфолипидный синдром, женщина потеряла еще две беременности – в 17 и 16 недель. Свою пятую, счастливую беременность она выносила всеми правдами и неправдами на фоне низкомолекулярных гепаринов. Сколько слез, опасений и тревог было за эту беременность – не передать. Вот если и есть люди, которых называют «оголенный нерв», то это была Ирина. Причем с ростом срока нервозность лишь увеличивалась. Родила Ирина доношенного мальчика. Учитывая анамнез, неготовую шейку матки и наличие противопоказаний к приему таблеток для подготовки шейки, беременную прооперировали. Она расплакалась прямо на операционном столе, когда ей показали еще мокрого, в смазке новорожденного. Послеродовый период прошел спокойно, на тех же низкомолекулярных гепаринах. Через пару лет Ирина планирует вернуться. – За дочкой? – спросил мой коллега, который ее выписывал из послеродового отделения. – За живым ребенком. Знаете, что самое страшное в моих первых двух беременностях? Возвращаться из роддома одной… ---------- Боялась, что он изобьет Боялась, что он изобьет После очередного УЗИ приносят документы. Смотрю: первая явка, 26 недель. Чуть позже в кабинет заходит пациентка Наталья. Начинаю собирать анамнез. Третья беременность, предстоят третьи роды. Первые роды в срок, через естественные родовые пути, здоровая девочка. Наталье было 19. Вторые роды в срок, через естественные родовые пути, здоровый мальчик. Наталье было 22. Сейчас третья беременность, Наталье 25 лет. По УЗИ отклонений нет. Первая явка по беременности в женскую консультацию 2 дня назад. – Вы не смогли встать на учет раньше? – Я хотела. Но была вынуждена скрывать от мужа. – Беременность скрывали? – Да, потому что боялась, что он изобьет или заставит аборт сделать. – Он больше не планировал детей? – Он вообще их не планировал. Старшие дети от других мужей. – А сейчас вы ему сказали? Как он отреагировал? *вопрос был не из-за праздного любопытства, а безопасности ради* – А никак. Он в армию ушел и бабу там уже нашел, козел. Хорошо, что он гражданский, разводиться не надо. Пока я мысленно прикидывала, за какое время можно «найти бабу» в армии, ибо два плюс два по датам никак не складывалось, Наталья продолжила: – Да я все равно ребенка воспитаю. Люблю деток. Справимся. Они ж и одежду друг за другом донашивают, и коляска у меня еще осталась. У меня вопросов к беременной нет. Однако учитывая пропуск скринингов, направляю ее к генетикам. Генетики проводят стандартный опрос. Никаких дополнительных обследований ей не назначают: показаний для инвазивной диагностики нет. Но на всякий случай, учитывая отсутствие первого скрининга, предлагают пройти НИПТ – неинвазивный пренатальный тест. Бесплатно в регионах он практически не проводится. Стоимость в лабораториях нашего города (пробирки отправляют в Москву и Санкт-Петербург) около 25 тысяч. Наталья как сумму эту услышала, так сразу отказ от исследования и написала. Через положенное время у Натальи родился мальчик, которому еще в родзале по характерным чертам выставили диагноз «синдром Дауна неуточненный». А генетики потом провели анализ и диагноз подтвердили. Вся педиатрическая часть уже морально готовилась к оформлению отказа. А надо сказать, что отказ от ребенка – это очень серьезный показатель работы в регионе. Но ситуация здесь такова, что никто бы не удивился: женщина одна, трое детей, один из которых будет с пожизненной инвалидностью… Между тем, все же удивились. Потому что Наталья от ребенка отказываться не собиралась. Они выписались из патологии. Синдром оказался «чистым», то есть без какой-либо другой патологии. Можно считать, что в этом вопросе Наталья вытащила счастливый билет. А в остальном, видимо, все решит судьба. Мы все понимали, что у мальчика не будет качественных реабилитаций и прочего: в той деревне, где живет Наталья, ФАП в трех километрах от ее дома, а ЦРБ и вовсе за 50 км. Сядет ребенок в год? Хорошо. В два? Ну что ж. В 4 года научится ходить? Значит, так тому и быть. И вот такой момент странный, хоть и все уже решено: задумываешься – а могло ли бы иначе? ---------- Жалоб по гинекологии нет Жалоб по гинекологии нет Инна была беременна во второй раз. 27 лет – прекрасный возраст для второго ребенка. 4 года назад она родила дочку. Роды были самостоятельные, девочка здорова. В этот раз все начиналось неплохо. На учет очень рано решила не вставать. Пришла в консультацию буквально за 2 дня до 12 недель – за направлением на скрининг. УЗИ – без патологии. Биохимический скрининг чистый. Однако через 2 дня после скрининга беременная попадает в больницу. С жалобами на сильные боли в груди скорая привозит ее в многопрофильную клиническую больницу. В больнице начинают разбираться. Сделали «гинекологическое» УЗИ – на всякий случай – чисто, живой плод в матке. Да и жалоб по гинекологии нет. Когда боли стали отдавать в правую ключицу, то на всякий случай сделали УЗИ органов брюшной полости – исключить холецистит и желчекаменную болезнь. Исключили. Анестезиологи-реаниматологи подумали, что это ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии. Ввели контраст, сделали рентгеновский снимок. Не ТЭЛА. Насторожили какие-то образования в верхней доле правого легкого. А потом Инна «уронила» давление и начала терять сознание. Очень быстро сделали компьютерную томографию и понеслись в операционную – купировать легочное кровотечение. Оказалось, что у Инны буллезная эмфизема. Это заболевание, при котором в легких образовываются полости – буллы. Болезнь может привести к дыхательной недостаточности, злокачественному процессу или легочному кровотечению: что, собственно, и случилось с Инной. О своем заболевании она впервые узнала уже после операции. Состояние, в котором ее привезли в операционную, было тяжелым. Ей даже согласие не давали подписывать, оформили все через врачебный консилиум. Учитывая объем поражения, торакальные хирурги удалили часть правого легкого – его верхнюю долю: булл там было несколько. К счастью, гистологи не подтвердили злокачественность процесса. Через пару недель после операции Инну выписали из больницы. P. S. Беременность она доносила успешно, без проблем. Рецидивов болезни за время гестации не было. Но рожать самой не разрешили, перестраховались: сын Инны появился на свет путем операции кесарево сечение. ---------- Как хорошо, что не удалось провести диагностику! Как хорошо, что не удалось провести диагностику! Наталье было 43 года, когда она забеременела в третий раз. Предыдущие беременности закончились своевременными самостоятельными родами без осложнений. Дети выросли, и дочь, и сын были уже совершеннолетними, когда Наталья с супругом решили родить еще одного ребенка. Сказано – сделано. Наталья забеременела. Первое УЗИ на раннем сроке показало, что плодное яйцо есть – оно в матке. Второе УЗИ показало наличие эмбриона в плодном яйце. Третье УЗИ – что у эмбриона есть сердцебиение. Спросите, зачем так часто УЗИ? Наталья хотела убедиться, что ее беременность протекает нормально. «Все-таки возраст…» Возраст или что-то другое дал о себе знать чуть позже: на первом скрининге толщина воротникового пространства превышала допустимую норму. А это, между прочим, маркер хромосомной патологии. В тот же день был готов анализ крови. Специальная программа рассчитала риск трисомий: у плода был выявлен высокий риск по синдрому Эдвардса. На следующий день пациентку приглашают к себе генетики. Объясняют ситуацию, дают всю информацию. Говорят об инвазивной пренатальной диагностике. – Это прокол? Я боюсь. Читала, что он может привести к выкидышу или остановке развития беременности. Других вариантов нет? – Есть вариант неинвазивной диагностики. Это платно. По точности несколько уступает хорионбиопсии. – Я поняла. Почитаю дома информацию, ознакомлюсь, вам сообщу. На следующий день пациентка дает согласие на инвазию. Однако по роковому стечению обстоятельств именно в тот день был всего один УЗИст. Проассистировать было некому. Врач УЗД посмотрел пациентку еще раз и, объяснив ситуацию, отпустил домой. Договорились, что операцию проведут на следующий день. Наступает день Х. Беременная на осмотре у акушера-гинеколога (оформляется карта, обязателен осмотр на кресле). Наталья в очередной раз спрашивает, какой процент осложнений, ведь она очень хочет сохранить беременность, если плод все же здоров. По заключению врача, никаких противопоказаний для проведения операции нет. Риски минимальные – 0,5–1 %, но их никто не отменял. «Если что-то пойдет не так – я напишу жалобу. Предупреждаю сразу». Непосредственно перед самой операцией, а также после нее смотрят плод – это правило. Наталью приглашают на УЗИ – последний шаг перед хорионбиопсией. Сердцебиения нет… Беременность замерла в сроке 13 недель 4 дня. Хотя еще вчера все было в порядке. На удивление, беременная восприняла эту новость относительно спокойно. Встала с кушетки, пошла в кабинет гинеколога: – Я могу исследовать абортированный материал? – Да, конечно. Только это будет платно и не в нашем городе. – Через какое время можно будет снова попытаться забеременеть? – От 3 до 6 месяцев все же лучше подождать. Не теряйте этого времени. Советую пройти дополнительные обследования и заняться прегравидарной подготовкой. Возьмите направление в гинекологию. Она ушла. В тот же день легла в стационар, на следующий сделали прерывание. Когда пациентка вышла из нашего отделения, врач УЗД сказала интересную фразу: – Как хорошо, что вчера не удалось провести диагностику. – Почему хорошо? – Ну а представь, мы бы ее кольнули, отпустили бы в этот же день. А потом – через неделю условно – она узнала бы, что он замер. Причем замер на том сроке, когда ей проводили инвазию… – Да, дела… Не отмылись бы потом, доказывали бы, что не бараны. А ведь как настойчиво она спрашивала про риски потерять беременность. Как будто что-то чувствовала. P.S. Синдром Эдвардса подтвердили. ---------- Белая халатность. История вторая Белая халатность. История вторая Вечер. Дежурство в роддоме. В послеродовом планово обходим только свежих и операционных 0–1–2 сутки, остальные – по жалобам либо с температурой. Дежурю с начмедом. Он любит посещать послеродовое сам – и обходит все палаты: так надежнее, да и косяки какие-то сразу видны. Шов, например, после кесарева неаккуратный, внахлест. Или же какой врач старой закалки поленился и промежность ушил не косметикой, а тремя отдельными швами капроном. А на утро разбор… В 10 утра из родзала перевели Кристину. 23 года, первые роды. Рожала часов 10, эпидуральной анестезии не было. На промежности швы. Звоню вечером акушерке послеродового – все ли нормально? Как самочувствие? Температура? Мочилась? А акушерка Даша молоденькая, всего месяца четыре работает. И в трубку мне говорит – да, мол, все нормально. Помочилась. Не сразу, конечно, но водичку ей включила и вроде хорошо все. Ну я и успокоилась – привыкла, что в послеродовом акушерки бдят. Думаю, если начмед обход не сделает вдруг, то спущусь сама через час, всех пробегу. Прям сейчас не могу, потому что в патологии четыре женщины не осмотрены и в родблоке трое в активе. А ординаторов, как назло, нет, дефицит. Двух беременных в патологии посмотрела, анамнез собрала, на КТГ посадила. Акушеркам пациенток передала, как писать пленку закончат – скинут мне фото на телефон. Там все планово должно быть, без сюрпризов – одна с отеками, вторая с плацентарными нарушениями, а фактически обе на дородовую госпитализацию. Потом сбегала в родзал: третьи роды совершенно неожиданно решили рожать. Ни одного осмотра в родблоке: как на кресле в патологии глянули – 4 см три часа назад, так больше никто и не трогал роженицу. Впрочем, на то они и третьи роды да клизма животворящая. Девчонка родилась горластая, упитанная – 3900 г, 52 см – прям пупсик такой. Только мы с акушеркой родовые пути осмотрели, за отсутствие разрывов порадовались – звонок от начмеда. – Анастасия Сергеевна, спустись в послеродовое. Тон, не предвещающий ничего хорошего. Пока спускаюсь, лихорадочно перебираю в уме все свои возможные грехи последних трех суток. Со швами у меня проблем вроде не было, температурящих в отделении пофамильно знаю, там двое первых суток и одна – третьи, молоко пришло… В смотровой та самая Кристина, первородка, которую перевели в послеродовое еще до начала моего дежурства. Рядом стоит акушерка Даша с мочевым катетером в руке, начинает его ставить. Мочевой пузырь опорожняется, опорожняется, опорожняется… Итого 1 литр 800 мл. А родильница совсем не чувствует, что в туалет надо сходить. Вроде бы садилась, но все по капельке. Акушерке сказала, что чуть-чуть пописала. Такое бывает после родов, да – не чувствует наполнение мочевого, соответственно, и опорожнить не может. Иногда случается, что на двое-трое суток приходится катетер оставлять, пару раз даже выписывали с ним. Кристину мы отпустили в палату, рекомендации дали. Даша пошла ее проводить. Ну а мы с начмедом направились в родзал. – Представь, что было бы, если бы сейчас мочу не вывели? – Ничего хорошего. – Правильно думаешь. Ибо разрыв мочевого пузыря хорошим делом точно не назовешь. И как такое могло случиться? А я не знаю, что ответить. Потому что в такой ситуации ответственность на враче – это понятно. Вопрос: а как физически я могу проконтролировать каждую родильницу: пописала или нет? Если пописала – достаточно ли? Никак. Только на слово – беседуя с каждой лично. Даже если их 10–15 свежих за день. А еще обучать акушерок – подходить к каждой родильнице не поверхностно. Интересоваться. Лишний раз спросить. Объяснить. И все это где-то между заполнением 14 и 15 журнала акушеркой, условно… P.S. У Кристины все хорошо было, мочевой уже на утро стал отлично функционировать. Ну а для меня – очередной урок с соответствующими выводами. ---------- Можно было бы и лучше Можно было бы и лучше Первых трех детей Марина родила в период с 23 до 27 лет. Потом сделала паузу. В 30 лет родила четвертого, в 32 – пятого. Все роды без осложнений, дети доношенные, здоровые, от одного мужа. Пятого ребенка – сына – Марина рожала на моем дежурстве. Если честно, я ее особо не запомнила. Для акушера это значит, что роды прошли хорошо, без осложнений, родильница и ребенок в удовлетворительном состоянии выписаны домой. Спустя два года на утреннем обходе в своей палате вижу знакомое лицо, но кто это – не помню. Впрочем, Марина сама представилась: – Анастасия Сергеевна, здравствуйте! А я Марина, рожала у вас последний раз. Как хорошо, что я к вам в палату попала. Это вы у меня роды принимать будете? – Здравствуйте, Марина. Роды принимает врач родблока или дежурный врач. Какой у вас сейчас срок? – 37 недель, меня акушерка из ФАПа к вам пораньше отправила. Говорит, не дай Бог тут рожать начнешь. Все же в шестой раз… – И правильно сделала. Хоть отдохнете недельку от своей оравы… Посмеялись. Обговорили план обследования. Рожать Марина начала на моем дежурстве. Подошла к постовой акушерке в 2 часа ночи: – Чего-то тянет. Посмотреть бы… Посмотрели. Раскрытие 4 см. Клизма. Периферический катетер и перевод в родблок. В то дежурство все поступающие тянулись медленно. Ответственный дежурный врач ушел отдохнуть. «Если чего – звони». Марина начала тужиться ближе к 5 утра. Прекрасен, между прочим, рассвет на потугах. Особенно если сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148 в минуту. Когда появляются теменные бугры – понимаешь: почти все. Осталось чуть-чуть. Девочка. Небольшая, крикливая. Неонатолог забирает, девчушкой она вполне довольна. – 8/8, все отлично! Мы с акушеркой ждем. В моей голове лишь одна мысль: сейчас родится послед, посмотрим родовые пути… Там сюрпризов быть не должно, шейку я не тянула, влагалище эластичное, ну а промежность мы и вовсе не трогали. Короче, послед родим – и уйду в ординаторскую. 5 утра – самое отвратительное время, когда моргать надо очень быстро, иначе есть вероятность уснуть. За эту ночь я не присела, так уж получилось. А еще утром у меня плановая операция, рубец. Как же хочется подремать хоть полчаса… По расчетам, у меня должны были быть эти полчаса. Марина будет под наблюдением акушерок, все остальные родильницы переведены. Ну а в приемном скажу, чтобы ответственного подняли, если что. Мои мечты внезапно испарились. Потому что Марина закровила. Послед сидит в матке, не отделился, а количество крови уже приближается к границе между «нормальной» и «патологической» кровопотерей. Звоню анестезиологу. Ему повезло сегодня больше: это наша первая встреча за дежурство. – Привет! Ну чего, час до будильника не дотянули, да? Так и скажи, что соскучились. – Конечно, соскучились! Привет. Ручное. Дальше по обстоятельствам. Анестезиолог дает Марине подписать согласие. Бумага буквально на весу, но все надо делать быстро, ибо красный ручеек между ног бежит. Я за это время уже помылась, акушерка открыла перчатки. Какое счастье, что есть зеленые длинные – они закрывают предплечье, не надо потом отмывать кровь с кожи. Натягиваю. Анестезиолог кивает. Частичное плотное прикрепление плаценты. Аккуратно отделяю. Вытаскиваю послед. Матка цела, сокращается. Общая кровопотеря 700 мл. Может, еще обойдемся без переливания. Лаборантка уже взяла кровь. – Когда будет «тройка»? – 10 минут. – Отлично, ждем. Лаборантка позвонила сама. – 88 г/л. – Спасибо. Что ж, пока без гемотрансфузии. Анестезиолог проснулся окончательно, диктует анестезистке состав очередного «коктейля». Ему-то, конечно, капать кровь не придется – уже не успеет, да и показаний сейчас нет. Но сдать родильницу коллегам желательно в лучшем виде. Мой сон тоже как ветром сдуло – на фоне адреналина. В такой ситуации пациентку на акушерок уже не оставишь. Марина начала просыпаться после наркоза: – Что со мной? – Было кровотечение. Пришлось сделать наркоз, чтобы найти причину. Сейчас уже все хорошо. Потом расскажу подробнее. Через полтора часа переводим родильницу в палату интенсивной терапии – так надежнее, будет под присмотром. – Марина, как себя чувствуешь? – Ну в целом нормально. – А если в частности? – А если в частности – то можно было бы и лучше! Но не в этот раз… Шутит – это хорошо. Выписали Марину с младенцем на 6 сутки. Больше она не кровила, переливание крови так и не потребовалось. P.S. По какому-то невероятному стечению обстоятельств седьмого ребенка Марина рожала тоже на моем дежурстве. Спустя два года после шестого. Ее седьмые роды были практически как в кино. Марину с мигалками привезла скорая, ее успели переложить на нашу каталку и еле успели довезти до родзала. Через минуту после прибытия в родзал в руки акушерки отошли околоплодные воды, и сразу же следом плюхнулся живой доношенный мальчишка. 3200 г, 53 см, 8/9 по Апгар. Последовый период был прекрасен – как по учебнику. Хотя я была готова практически ко всему. – Ну что, Анастасия Сергеевна, реабилитировалась? Снова шутит. Как же прекрасно, когда у них все хорошо… ---------- Да будет любовь! Да будет любовь! Карина с мужем пытались забеременеть 3 года. Однажды это уже случилось, правда, неудачно, оказалась внематочная. Тогда Карину в больницу привезла скорая, без сознания. Женщина знала, что беременна – делала тест. Записалась на УЗИ ближе к 7 неделям. И… не успела. Зашла после работы в магазин, там и потеряла сознание. Левую маточную трубу удалили. После операции прошло два года. Но новой беременности не было, и супруги решили пройти обследование. Все было хорошо, никаких инфекций. Причину внематочной так и не нашли. Возможно, анатомия такая. В операционном протоколе было указано, что маточные трубы длинные. Итак, Карина с мужем обследовались, потому что беременность все не наступала. Одним из этапов была проверка проходимости оставшейся маточной трубы – правой. Решили не отправлять пациентку на диагностическую лапароскопию, а выполнить соносальпингоскопию – посмотреть проходимость путем УЗИ. И вот день Х. Пациентка уже в малой операционной, врач УЗД на месте, акушерка раскладывает последние инструменты, акушер-гинеколог моется-наряжается. Врач УЗД пока просто смотрит – так, оценить картину. – Угу, кстати, у вас тут доминантный фолликул растет, 10 мм. Акушер-гинеколог совершил необходимые приготовления, начинает вводить физраствор в матку. Все смотрят на экран УЗ-аппарата. – Идет, идет! – УЗИст относительно молодой, но уже достаточно опытный в этом исследовании. – Как отлично у вас тут все складывается, гляньте: и овуляция будет с той стороны, где труба есть, и труба проходима, и эндометрий шикарный – 7 мм, прям готовая колыбелька… Что я хочу вам сказать: да будет у вас с мужем любовь, Карина! Благословляю на кекс… Все участники процесса посмеялись. – Есть, товарищ доктор! Будем стараться… Сейчас у Карины 39 недель нормально протекающей беременности. Через недельку-полторы ей уже рожать, если не раньше. Мальчика ждут. И да, забеременела она в тот самый «благословленный» цикл. ---------- Пусть мой ребенок проживет столько, сколько ему отмерено Пусть мой ребенок проживет столько, сколько ему отмерено В протоколе после первого скрининга было заключение: «Беременность 12 недель. ВПР ЦНС: экзэнцефалия». Переводя с медицинского на русский – серьезнейший порок центральной нервной системы, когда головной мозг располагается не внутри черепа, а снаружи. Порок тяжелый, зачастую своды черепа просто отсутствуют. Ну и выживаемость – минимальная. Случаи рождения живых детей, конечно, есть, но жизнь их коротка и безрадостна. В кабинет зашла молодая женщина, по возрасту многие бы назвали ее девушкой. 23 года, беременность первая и желанная. Лия – иностранная студентка одного из факультетов технического института. Сама из Африки. Сбор анамнеза, потом объясняем, что показало УЗИ. Рисуем, показываем фото из интернета. Приглашаем на перинатальный консилиум, который будет через пару дней. Беременная держится. Ни слезинки. Волнения не видно, наверное, все переживает внутри. В день назначенного консилиума приходит одна. Выслушивает специалистов, в том числе, детского нейрохирурга. Ничего не спрашивает. Стандартный вопрос от председателя перинатального консилиума: – Какое решение вы принимаете? Ответ был неожиданным. – Я хочу пролонгировать беременность. – Вы понимаете, что плод нежизнеспособен? – Да. – Это не оперируется. Не исключено, что плод погибнет в утробе. – Да, я это понимаю, я прочитала в интернете. – Почему вы принимаете такое решение? Вы думаете, что мы ошибаемся? – Нет. Просто этот ребенок должен родиться. Все, что могли, мы сделали. Отказ написан. Было бы неплохо взять еще и отказ с мужа, но Лия не замужем. И отца своего ребенка на консилиум не позвала. В 20 недель ситуация, естественно, не изменилась. Живой плод с головным мозгом, который «растет» снаружи. Страшно. По правилам, мы снова обязаны предложить прерывание беременности по медицинским показаниям. Консилиум уже не собираем, что могли – сказали еще в 12 недель. – Лия, а можно узнать причину отказа? – Я не хочу делать аборт. Пусть мой ребенок проживет столько, сколько ему отмерено. Даже если это будет 2 дня. – Это будут не очень радостные два дня… – Да, я понимаю. Знаете… У моей близкой подруги случилось несчастье. Ее первенец умер до родов. Она рожала мертвого ребенка, и это было одновременно так грустно и так светло. Микаэла показывала мне фотографии. – Фотографии мертвого ребенка? – Да. В ее стране – она живет в Европе – это происходит особенно. Мужу разрешили присутствовать на родах. Они вместе держали своего малыша на руках, ровно столько времени, сколько считали нужным. Фотограф в госпитале сделал им съемку. Еще у них остались бирки и слепки с ножек и ручек. Это все очень мило… – Лия, вы рожаете в России. Здесь другой менталитет. Нет фотосессий для умерших младенцев. – Да, я понимаю. Но подержать своего сына на руках я же смогу? – Думаю, что да. Извините за вопрос – а ваша подруга смогла родить еще? – О, да. Несколько месяцев назад она родила мальчика. И они даже познакомили его со старшим братиком. – Как это? – После роддома они отвезли малыша на кладбище, на могилу первенца… С 30 недель количество околоплодных вод у Лии начало резко увеличиваться. Скорее всего, это было связано с пороком, но от обследования беременная отказалась. Плод погиб, когда срок беременности был ровно 33 недели. Роды проходили естественным путем. Подготовили шейку, вскрыли плодный пузырь – 10 литров околоплодных вод. Огромный живот сдулся буквально на глазах. На фоне эпидуральной анестезии через 8 часов от первых схваток Лия родила. В случае мертворождения акушерка обычно заворачивает тело плода в пеленку и уносит его. Здесь же эту пеленку на некоторое время отдали родильнице. Минут пять Лия держала сына на руках, попросила сфотографировать – на память. Потом отдала. Написала отказ от вскрытия – по религиозным причинам. Впрочем, визуально сомнений в диагнозе не было. Как же хочется, чтобы у этой женщины родился здоровый малыш… ---------- Профосмотр Профосмотр На очередной медосмотр приходит пациентка. Это не простая пациентка – сотрудник нашей больницы, медсестра одного из хирургических отделений. Собираю анамнез: гинекологические заболевания отрицает. 2 родов, 3 аборта. Сейчас в перименопаузе – месячные постепенно сходят на нет. Есть прошлогоднее заключение терапевта: гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Активных жалоб не предъявляет. Вообще жалоба только одна – что она вынуждена проходить медосмотр. Тем не менее, приглашаю в смотровую. В женщине 130 кг при росте 160 см. Смотрю на кресле, понимаю, что мой максимум – это шейка матки, если еще увижу ее в недрах. Руками при бимануальном исследовании через большой слой подкожно-жировой клетчатки я матку не найду даже при очень большом желании. Шейку еле-еле вывела, даже умудрилась взять мазок на цитологию. Визуально все неплохо. Прошу оголить молочные железы. Понятно, что с такими размерами груди условное образование в 1 см я не пропальпирую, но посмотреть обязана. От женщины слышу глубокий недовольный вздох: – Это вот прям обязательно? – Да. Цоканье. Как будто не лифчик снять попросила, а квартиру продать за 1 рубль. Визуально все нормально. Маммография есть, там тоже без патологии. Пока женщина спускается с кресла, прошу медсестру заполнить направление на УЗИ. – Это еще зачем? – Чтобы посмотреть, что в матке, яичниках. У вас гипертоническая болезнь, сахарный диабет и избыточный вес, поэтому вы входите в определенную группу риска. – Не каркайте. – Это не карканье, а факторы риска. Ваши – не мои. Опять цоканье. Тут уже не выдержала моя медсестра: – Господи, вас что, заставляют мешки с цементом таскать? Это нам, что ли, надо? – А кому? Мне? – Да, здоровье обычно нужно самому человеку. – Там теперь очередь. – Ну посидите 20 минут. Уходит. Через 25 минут приходит. По заключению УЗИ к яичникам вопросов нет. А толщина эндометрия больше нормы. Даю свои рекомендации. Пишу, куда обратиться для дальнейшего обследования, ибо высок риск развития атипических процессов, включая онкологию. Если бы пациентка меньше цокала, пристроила бы ее к знакомому врачу. А так – вот направление, обращайтесь. Для контроля медсестра позвонила этой пациентке спустя пару месяцев. – К врачу обращались? – Да. – Результат гистологии пришел? – Да, нормально. На том и закончили бы, если бы не одно но. Спустя год эта женщина попадает в гинекологию с кровотечением. Ее выскабливают, соскоб отправляют в патанатомию. Результат – аденокарцинома, онкология, проще говоря. Мы этой патологией не занимаемся, отправляем в профильное учреждение. Я интереса ради решила поднять предыдущую гистологию, благо, сейчас все в электронной базе. А гистологии-то и нет. И не было. Потому что после нашего УЗИ женщина никуда не пошла. Забила и на свое здоровье, и на наши рекомендации, и на первые звоночки онкологии (а они были, судя по истории болезни). И вот сначала мелькает первая мысль: надо было уговорить, проследить, проконтролировать… А потом внезапно одергиваешь себя. Кому надо? Надо должно быть, прежде всего, самому пациенту. ---------- Домашние роды Домашние роды Даша встала на учет лишь в 26 недель. Ей казалось, что о беременности и родах она знает все – беременность была восьмая и предстояли восьмые же роды. Возможно, именно поэтому они с супругом намеренно решили рожать дома. Даша без проблем доходила до положенных 39 недель. Трижды написала отказ от плановой госпитализации в перинатальный центр (ее акушер-гинеколог была весьма настойчива, ибо плод лежал в тазовом предлежании). И вот наступает тот самый день. Схватки у Даши начались в семь часов вечера. Через 4 часа отошли воды, еще через 10 минут ребенок родился. Роды принимал папа. И лишь спустя час после рождения супруги решили вызвать скорую помощь. Потому что послед так и не отошел. Услышав повод к вызову, уже через 10 минут бригада была у Даши. Ее и ребенка погрузили в машину, довольно быстро доставили в роддом. С последом оказалось все не так страшно – он лежал себе свернутым блинчиком во влагалище. А вот человеком, которому медицинская помощь потребовалась в полном объеме, оказался новорожденный мальчик. Во-первых, температура его тела была меньше 35 °C – ребенок был переохлажден. Начали постепенно согревать. Во-вторых, у мальчика «висела» левая ручка – неонатологи сразу при первичном осмотре выставили предварительный диагноз «Паралич Дюшена-Эрба». Этот факт с большой долей вероятности указывал на родовую травму. Впрочем, ничего удивительного: даже самый вовлеченный отец почти десятка детей все же не акушер. Тем более, роды в тазовом предлежании. Может, и голова подзастряла, может, потянули неудачно – сейчас же не узнаешь. Хорошо еще, что вес мальчика всего 2800 г. Был бы больше – все могло бы закончиться куда более плачевно. Маму на третьи сутки выписали из послеродового отделения. Потом их с ребенком на десятые сутки выписали из отделения патологии новорожденных. А потом прилетела жалоба из следственного комитета – не сразу, через 4 месяца. Родители имели претензии к роддому. По их мнению, неонатологи нанесли вред их ребенку. Да-да, тот самый паралич. Акушерам вот повезло: они ребенка и пальцем не трогали. До суда, по понятным причинам, дело не дошло. Спас первичный осмотр дежурного неонатолога, где уже при поступлении было указано состояние младенца и описана висящая рука. Потом, правда, были попытки спихнуть вину на фельдшера скорой помощи, мол, он чего-то не так сделал. Но тоже ничего доказать не смогли. Опять же, спасибо документации, где было указано время рождения ребенка, время вызова и время прибытия бригады. А травма-то родовая. Вот думаем теперь, что еще решит предприимчивая парочка? На наш коллективный взгляд, акушеру-гинекологу из женской консультации еще не досталось. Ну там, не объяснили опасность домашних родов и все такое. У врача, правда, три отказа от госпитализации имеются, но кто знает, в какую сторону ветер подует… ---------- Естественница Естественница Вечер в роддоме. Жарко. Кондиционеров в родзале, естественно, нет. Вентиляция работает через раз, преимущественно осенью. В родблоке 4 женщины. Одна из них – первородка Анна. Слышим крик из палаты: «У меня что-то полилось». Осмотр на кресле. Увы, случилось выпадение петель пуповины. Откровенно говоря, этого можно было избежать. Ибо в диагнозе выставлено многоводие. При начале родовой деятельности в такой ситуации показана амниотомия – вскрытие плодного пузыря. Анна же была категорически против данной манипуляции, равно как и против стимуляции окситоцином (которую ей никто и не предлагал) и «прочих ваших акушерских приблуд». «Я – естественница!» Звучало весьма убедительно, да. Взрослый, разумный подход. 34 годика, как-никак. Странно только, что не под елкой рожает. Ну что ж, о показаниях к амниотомии уведомлена, о возможных последствиях в случае отказа предупреждена. Подписанная бумажка в истории родов имеется. Правда, разгребать последствия все равно пришлось нам – тем, кто далек от естественности со всеми своими крючками-амниотомами и окситоцинами. Воды отошли, а вместе с ними на выход устремилась пуповина. Казалось бы, фальстарт. Однако объем матки несколько уменьшился и голова тоже – хлоп, поспешила на выход и встала. Куда надо встала, стреловидным швом, как и полагается. Ну и пуповину ту самую прижала. Хорошо, мы все на месте были. В смысле, со свободными руками, которыми можно было эту самую голову отодвинуть, хоть немного уменьшая давление на пуповину. Обратно петлю засунуть уже не получилось, сердцебиение плода начало страдать. Справедливости ради надо сказать, что согласие на операцию «естественница» подписала мгновенно, пока ехала в операционную на каталке с моей рукой во влагалище. Наркоз ей полагался эндотрахеальный, ни о какой спинальной анестезии речи и не шло. Ответственный дежурный врач и операционная сестра начали без меня. Я руку из причинного места вытащила, быстро помылась, оделась и встала на свое место. Все делаем молча, только жесты и взгляды – в команде работать давно привыкли, изредка какое слово от хирурга операционной сестре проскочит. И так до извлечения ребенка. О его состоянии в такой ситуации можно лишь догадываться. В спешке у нас даже не было возможности позвонить неонатологам, этим занимались уже акушерки. К счастью, неонатолог тоже оказался весьма быстроног. Ребенок на 6 баллов. Девочка, 3200 г, 52 см. Могло быть лучше. А могло – и хуже. Гипоксия острая, но извлекли относительно быстро. Летальные случаи даже в роддоме, когда не успевали какие-то минуты, нам тоже, к сожалению, известны. На своем опыте… Как только ребенка унесли, все выдохнули. У анестезиолога все под контролем. Он уже шутить изволил. – Что, Анастасия Сергеевна, дежурство с кукольного театра начать решили? Ржем как кони. Нас отпустило. Юмор, понятный не всем. Но женщина под наркозом, а значит, слышат только свои. Стресс, конечно, нехилый. Спустя несколько лет такой работы я уже не удивляюсь словам своего учителя, профессора-онколога: «Средняя продолжительность жизни хирургов в России – 54 года». Это он говорил в 2012 году. Сейчас, возможно, еще меньше. С ребенком в итоге все нормально. На пятые сутки выписали. Маменьку его, естественницу на всю голову, тоже. Она как от наркоза отошла в реанимации, так сразу названивать начала – маме и подруге. Сокрушалась, что сама родить не могла. Потому что «золотого часа», о котором она так мечтала, не случилось. О ребенке, кстати, особо не волновалась. Я за стенкой дневники писала, анестезиолог рядышком комментировал вполголоса ее разговор. «Ничего-ничего. В следующий раз родишь. И сома, и плотву…» P.S. То была единственная операция за дежурство. Все остальное как обычно – в поте, мыле, крови, околоплодных водах и меконии. И даже анестезиолога не особо беспокоили. А единственным желанием в 6 утра были лишь 5 минут под прохладным душем. Увы, не сбылось. Двойню с полным открытием привезли… ---------- Снижайте вес Снижайте вес На момент наступления первой беременности Ирине было 23 года. К этому молодому возрасту у пациентки уже был букет хронических заболеваний: удаление желчного пузыря в 18 лет из-за желчекаменной болезни, гипертоническая болезнь – с 21 года женщина уже принимала гипотензивные препараты. Первопричиной таких заболеваний был избыточный вес: при первой явке в женскую консультацию на сроке 8 недель вес составлял 173 кг. Я не знаю, как наступила эта беременность. Потому что по всем законам природы и репродукции на фоне такого веса женщины не беременеют. Видимо, в любом правиле есть свои исключения. За время беременности диагноз в карте Ирины все удлинялся: вызванные беременностью отеки, гестационный сахарный диабет (пришлось подключать инсулин), маловодие… К 38 неделе беременности пациентка весила 178 кг. И ни у одного акушера-гинеколога, кто ее видел, не возникла даже мысль о родах через естественные родовые пути. Начали готовиться к операции. Для начала измерили операционный стол. Потому что не было уверенности, что: а) беременная на него поместится и не будет боками свисать по краям, затрудняя подход бригады; б) стол выдержит такую нагрузку. Потом начали определяться с составом операционной бригады. Ибо рычаги для извлечения младенца должны были быть довольно длинными. Выбрали. Двух ассистентов тоже нашли. Пока Ирина лежала в отделении патологии, ее смотрели и другие врачи: терапевт, окулист, накануне операции – анестезиолог. Последний был особенно рад. Потому что вся наша работа зависела, в первую очередь, от него. Конечно, ему проще было Ирину интубировать. Но совсем не просто было бы Ирину потом «раздыхивать». Решил все же идти на «спину», хотя было очень не просто прощупывать позвоночник через такой подкожно-жировой слой. Настал день операции. Беременная залезла на каталку, ее отвезли в операционную, разгрузили. С грустью думали о том, что обратно, после операции, будет гораздо сложнее. У меня, кстати, весьма неоднозначное отношение к пациенткам с ожирением. Как человек и как женщина – я их жалею. Потому что понимаю, как легко набрать лишние килограммы и как тяжело с ними расстаться. Да и вообще, мой собственный ИМТ периодически болтается где-то между избыточным весом и ожирением 1 степени. Как врач – пытаюсь им помочь. Там, где это в моих силах. Как хирург – терпеть не могу пациенток с выраженным ожирением. Потому что это огромный риск интраоперационных осложнений, невероятные технические трудности еще при попытке дойти до матки, не говоря уж об извлечении младенца. Несколько наших врачей в таких случаях, где все глубоко запрятано, сразу с вакуум-экстрактором идут в операционную. Ну а после извлечения все еще надо вернуть на место, ушить послойно. В это время огромный сальник везде лезет, руки скользкие, нитку завязать нормально не можешь. Про риски послеоперационных осложнений, когда в складках все преет, ничего не заживает – отдельная история. Ирину прооперировали. К своему личному счастью, я не была хирургом. Пошла третьим ассистентом. Потому что кому-то надо было фиксировать огромный жировой фартук, чтобы он не падал в операционную рану, закрывая обзор. Это была очень непростая операция. Она длилась около полутора часов. Ребенок здоров, 3200 г, 8/8 по Апгар. Извлекли, на удивление, относительно неплохо. Самым счастливым человеком, выходившим из операционной, был анестезиолог: ему удалась спинальная анестезия, да так, что акушеры и слова не сказали. Акушеры-гинекологи в количестве 3 шт. из операционной просто выползли и более ни на какие операции в тот день не ходили. В послеродовом отделении у Ирины постоянно промокал шов. Шансы на хорошее заживление таяли с каждым днем. Но вроде бы к пятым суткам все более-менее стянулось. Когда Ирина забирала выписку, я дала ей обычные стандартные рекомендации. И добавила: «Снижайте вес». – Да я все понимаю, просто это же так трудно. – А вы посмотрите немного вперед и ищите специалистов. Возможно, дистанционно. Это не только ваше здоровье, но и счастливая жизнь вашего ребенка. Ему нужна активная здоровая мама. А ваше состояние с каждым прибавленным килограммом будет лишь усугубляться. Суставы, сосуды, диабет… Вам всего 23 года. – Я вас поняла. Я буду очень стараться. Эта история произошла 5 лет назад. А год назад Ирина вновь приехала на госпитализацию в роддом, уже со второй беременностью. Я ее сначала даже не узнала: весу в ней было 90 кг. Конечно, это не идеал, но, как говорится, почувствуйте разницу! Даже за время беременности она похудела на 6 кг. Сама Ирина смеется, говорит, что к третьему ребенку будет весить 60. Операция ее прошла без осложнений. Родилась здоровая девочка, 3400 г, 8/9 по Апгар. Шов заживал гораздо лучше, чем в предыдущий раз. Что ж, ждем за третьим… ---------- Оранжевые такие… Оранжевые такие… Амбулаторный прием, пятница. Рабочий день подходит к концу. Регистратор приносит карту. – Платно. Что-то срочное, видимо, потому что записалась полчаса назад. Женщина 38 лет. Из анамнеза ничего особенного: одни роды 10 лет назад, потом два медикаментозных аборта. Хронических заболеваний, со слов, нет. Сейчас ничем не предохраняется, ибо полового партнера нет. А пришла с жалобами на выделения. Что ж, не первая пациентка перед выходными/праздниками, которая хочет срочно вылечить свои «выделения». Приглашаю в смотровой кабинет. Ложится на кресло. Я смотрю внешне – никакого раздражения и критических выделений не вижу, обычные бели. Беру зеркало – если что-то есть, то в заднем своде будет видно. Да и шейку посмотреть надо. Включаю лампу, смотрю шейку. Опять ничего критичного не вижу, ни малейшего признака воспаления. – Ну что, видите? – Нет, ничего особенного. Но мазок возьму. – Там оранжевое ничего не видно? В этот момент у меня уже мелькает мысль, что женщина во влагалище что-то потеряла. В каждой избушке свои погремушки, как говорится. Вот и пришла к гинекологу, дабы ей помогли это что-то вытащить. – А что тут должно быть оранжевого? На что это должно быть похоже? – Там две гусеницы. Главное – в такие моменты держать лицо. – Какие гусеницы? – Ну мои. Оранжевые такие, мохнатые, они у меня в матке живут. Иногда выползают во влагалище, а потом у меня выделения после них. Приплыли. Точнее, приползли. – И как часто они выползают? – Когда как. – А к другим специалистам вы не обращались за помощью? – Нет, зачем? Они же во влагалище выползают, а это зона вашей, гинекологической ответственности. С логикой у дамы все в порядке. Что ж, придется играть в ее игру. – Вы хотите их оставить или удалить? – Если можно, то удалить. А то они щекочут матку. – Хорошо. Под видом удаления «гусениц» взяла мазок. После порекомендовала консультацию терапевта и психиатра. Большой вопрос: дойдет ли пациентка до последнего, крайне нужного ей специалиста, или нет. Опасности для себя и окружающих она не представляет, а это значит, что психиатрическая помощь ей будет оказываться только по ее согласию. То есть взять и вызвать психиатрическую бригаду на себя я не могу. До гинекологического осмотра она казалась мне весьма адекватной… ---------- Чего добру пропадать? Чего добру пропадать? – Я не знаю, что мне делать… Свете на момент обращения было всего 20 лет. В 17 лет девушка забеременела. Весьма неудачно – оказалась внематочная. Левую трубу удалили. В 18 лет Света вышла замуж. Муж старше ее почти на 10 лет. Они договорились: сначала, пока молодые, надо родить детей, а потом уже учеба. Муж зарабатывал хорошо, поэтому финансовый вопрос не стоял. Полтора года замужества пролетели в попытках забеременеть. После Света отправила мужа сдать сперму, а сама пошла проверять проходимость маточных труб. Сначала через УЗИ: правая маточная труба непроходима. Света засомневалась, решила сделать лапароскопию. Показания были – бесплодие. Результат по итогу тот же: единственная маточная труба непроходима. И вот Свете 20 лет. Муж хочет детей. «Брак без детей мне не нужен». Света тоже хочет детей. Но… – Я не знаю, что мне делать. – Света, у вас только один выход – ЭКО. – Мне же всего 20 лет. Меня возьмут? – Показания к ЭКО регламентируются не возрастом. У вас есть результаты обследований на руках. Естественным путем вы не забеременеете. Если вы сами к этому готовы, то лучше делать сейчас. Она решилась на протокол ЭКО. В результате получилось 8 эмбрионов. Решили, что для начала попробуют перенести одного. Все получилось с первого раза. Эмбриончик хорошо закрепился, да и вообще всю беременность вел себя крайне прилично. Беременность завершилась естественными родами в срок. Девочка, 3200 г, 53 см, 8/8 по Апгар. На этом супруги решили не останавливаться. Эмбрионы еще были, чего добру пропадать? Почему-то репродуктолог посоветовал на всякий случай перенести двух. Сказано – сделано. Старшей дочке было 1,5 года, когда ее родители узнали, что оба эмбриона закрепились и успешно развиваются. Еще через несколько месяцев Света с мужем узнали: у них будет королевская двойня. Сейчас Свете 23 года. Она – многодетная мама. Ее младшие родились через естественные родовые пути на тридцать восьмой неделе, с очень хорошим весом: 3140 г и 3050 г. Мальчик побольше, девочка поменьше. Все трое на четвертые сутки выписаны домой. Предвосхищая вопросы: у Светы есть няня, которая помогала со старшей дочкой, теперь помогает и с двойняшками, в том числе, ночью. Еще есть две бабушки, которые по очереди также приходят. Жить можно. Собственно, поэтому уже на следующий год Света планирует заняться своим образованием. А в заморозке еще 4 хороших эмбриона… ---------- Принятие Принятие Людмиле было 37 лет, когда мы познакомились. Она – психолог, один из первых специалистов по инклюзивному образованию в нашем городе. Пересеклись мы где-то на конференции, организаторы которой решили перемешать репродукцию и психологию. Потом вместе работали над небольшим социальным проектом, тогда у меня еще были силы и время заниматься социальной благотворительностью. А через 4 года мы с Людмилой увиделись уже на скрининге. Беременность у Людмилы не наступала очень долго, больше 15 лет. Муж на 10 лет старше. Обследованы оба вдоль и поперек, вердикт коллег – здоровы. Но ввиду длительного бесплодия, естественно, было предложено ЭКО. Супруги подумали и… И решили, что это не их путь. Такое бывает, что пары бездетны. Значит, такая у них судьба. Мысли об усыновлении тоже от себя отогнали. Людмила с головой ушла в психологию, много училась, ездила на семинары и тренинги. Муж на эти тренинги зарабатывал. Впрочем, сама Людмила тоже получала не копейки. Они с супругом объездили пол-Европы и немного России. Одна из самых запоминающихся поездок – на Байкал. Потому что именно из этой поездки Людмила привезла тошноту и многократную рвоту, которая оказалась не отравлением, а вполне себе симпатичным плодным яйцом внутри матки. С поездками супруги закончили. Очень радовались такому подарку судьбы. А потом пришло время первого скрининга. УЗИ не показало ничего. Вернее, показало абсолютную норму. А вот специальная программа выдала риск рождения ребенка с синдромом Дауна – 1:67. – Да вы не переживайте раньше времени, скорее всего, это просто из-за возраста. 41 год, – пытался успокоить Людмилу генетик. Впрочем, никакого успокоения психологу не требовалось. Она спокойно приняла новость и без лишних разговоров и убеждений дала согласие на проведение инвазивной диагностики. Анализ был готов через 6 дней. 47XX, трисомия по 21 хромосоме. Девочка с синдромом Дауна. Теперь уже точно, сомнений быть не может. Людмила пришла за результатом. Ни один мускул не дрогнул, когда этот результат озвучили. Было такое странное ощущение, что она уже знала. Знала и смирилась. Мы были готовы, что беременность Людмила прервет. Потому что работает с такими детьми и видит реальность без прикрас. Людмила не появлялась. Мы ждали. Она пришла через неделю после получения результата инвазивной диагностики. – Мы приняли с мужем решение сохранять беременность. Такой наш путь. Сказано это было таким уверенным и твердым голосом, что ни у кого не появилось мыслей женщину отговаривать. Сохранять так сохранять. Диана родилась на тридцать восьмой неделе беременности. Это были партнерские роды, такие, какими они должны быть в идеале. Синдром генетики подтвердили. Иных проблем неонатологи не обнаружили. Маму с дочкой выписали домой. Сейчас Людмила еще больше углубилась в инклюзию. Она хочет стать тьютором для своей дочери, когда та пойдет в детский сад и школу. Жалеет ли она о своем решении? Внешне не скажешь. Она растворилась в воспитании дочери, при этом продолжает совершенствоваться в профессии. Недавно мы снова пересеклись. Разговор как-то сам собой вышел на тему Дианы. – Знаете, чего я боюсь больше всего на свете? Умереть раньше дочери… ---------- Отсутствие менструации Отсутствие менструации Лизе было 15 лет, когда она впервые обратилась к гинекологу в областной центр. До этого в течение двух лет девушка наблюдалась у врача по месту жительства. Жалобы за эти два года не менялись: отсутствие менструации. Рекомендации врача в районе тоже не менялись: ждем до 15–16 лет, динамически наблюдаем. 15 лет пришли, а месячные – нет. Лиза вместе с мамой поехала в областной центр на обследование. Объективно половое развитие не соответствовало возрасту. Хорошо развита грудь, правда, ареолы чуть бледноваты. Но оволосения подмышек и лобка практически не было. И месячных нет. Доктор просит у Лизы результат последнего УЗИ. В этот момент выясняется, что УЗИ Лизе никто не назначал – ни первое, ни последнее. Вообще ни разу никто не сказал про это исследование. А мама не догадалась. Да и почему вообще должна была догадываться? Перед направлением на УЗИ гинеколог смотрит девушку на кресле. Наружные половые органы развиты правильно. Пациентка уже живет половой жизнью, поэтому доступен осмотр в зеркалах. Тут возникает первая проблема – никак не получается вывести шейку матки. Такое ощущение, что влагалище заканчивается слепо и этой шейки нет вообще. Пальпаторно матка тоже не определяется. Врач пишет направление на УЗИ. Заключение: матка и яичники не визуализируются. Гинеколог уже догадывается, какой диагноз он поставит. Но для полноты картины назначает МРТ. На МРТ картина аномалии развития половых органов: агенезия матки и яичников. Их нет. Зато было кое-что другое. Гинеколог отправляет пациентку к генетикам. Лиза с мамой пока не понимают зачем, но такое повышенное внимание их радует. Значит, врачи действительно хотят разобраться! Генетики берут кариотип, и вся картина укладывается в единое целое. Кариотип Лизы – 46XY. На медицинском языке это звучит как «нарушение формирования пола, тестикулярная феминизация, полная форма». Генетически Лиза – мужчина. И кое-что другое на МРТ – это зачатки яичек в малом тазу. Диагноз, который ставит в тупик. Ибо вся жизнь, все планы, все вообще рушится в один момент. Насколько мне известно, Лиза решила остаться девушкой. Вполне логичное решение, на мой взгляд, после 15 лет проживания в своем теле и своем женском мире. У нее никогда не будет своих детей – увы, так распорядилась судьба. ---------- Я просто не вытяну, понимаете? Я просто не вытяну, понимаете? – Анастасия Сергеевна, там на прерывание… Мы не проводим аборты по желанию женщины – только по медицинским показаниям. Однако есть одно исключение: несовершеннолетние девочки. Все они проходят через нас. Тане исполнилось 17. Ее партнеру было столько же. «Порвался презерватив». Вместе с Таней пришла мама. Плачут обе. Таня как-то сдержанно, аккуратно смахивая слезинки. Мама размашисто трет щеки. – У меня трое, не считая Танюшки, понимаете? Младшему 3 года. И мужа нет. Так получилось. Я просто не вытяну, понимаете? Смотрю внимательно на них. Не асоциалы. Одеты чисто, опрятно. Речь хоть и простая, но без мата и довольно грамотная. Рассказываю о вреде аборта. Хотя все уже понимаю. И они понимают. Но регламент надо соблюсти. Сейчас на УЗИ еще и плод им продемонстрируют. И сердцебиение дадут послушать – по новому приказу. Я очень люблю жизнь, не люблю аборты, не стала работать там, где они на регулярной основе. Но по мне, когда у семьи нет выхода, все эти «демонстрации» – это чистой воды издевательство над чувствами женщины. Особенно, если ей 17 и она отказывается рожать только потому, что нет денег. С семьей беседует психолог. У нее уже стандартные отработанные вопросы и ответы. Предложения. Мотивационное анкетирование. Листовки кризисного центра. Парень Тани жениться не предлагает. Да и вообще вот-вот в армию уйдет. Ему не нужны сейчас ни семья, ни дети. Танина мама говорила с его родителями: – Что ж, любились оба, а последствия только моей Тане разгребать? – Так никто не заставлял их, Нинка! Все по обоюдному согласию. Себя-то в их годы вспомни. И Нинка помнила. Потому что Таню она родила в 16. И не хочет, чтобы дочь повторяла ее судьбу. Они идут на УЗИ. Выходят оттуда снова зареванные. Теперь я обязана дать «неделю тишины». Что ж, так положено. Вдруг передумают… Нет, не передумали. Снова приехали. Снова Таня, ее мама и трехлетний малыш – видимо, младший брат Тани. Хотя в присутствии мамы нет необходимости. Но она рядом – для поддержки, видимо. Опять плачет. Почему-то извиняется перед Таней. На это ужасно больно смотреть. Здоровые девочки вроде Тани не должны делать аборты только потому, что нет денег. Даже в 17 лет. Особенно в 17 лет. Даю направление на госпитализацию. Остается лишь надеяться, что прерывание пройдет медикаментозно и без последствий. Срок 10 недель. Через 5 дней Таню выпишут. Забирать ее никто не приедет. Ее трехлетний братик заболел, и маме не с кем его оставить. Она прислала Тане деньги на автобус до района. А к остановке подъедет сосед на мотоцикле… ---------- Мама против! Мама против! Катя была моей пациенткой меньше года. В их семейной паре было бесплодие – проблемы и у мужа, и у жены. У Кати были проходимы трубы, но, увы, не было овуляции. Нерегулярные месячные, синдром поликистозных яичников… У супруга были вопросы по качеству сперматозоидов – нарушение морфологии. Согласно протоколам, мы провели попытки стимуляции овуляции – увы. Это был тот случай, когда ждать и тянуть время бессмысленно. К счастью, оба супруга это понимали, были очень адекватно настроены и в кратчайшие сроки собрали необходимые документы для ЭКО. В один день Катя приходит ко мне за выпиской и квотой. Отдаю папку, желаю удачи. С хорошим настроем она уходит к репродуктологам. Спустя несколько минут после ухода Кати в кабинет заходит женщина. Странно, по записи никого нет. Жду, что скажет. – Здравствуйте. – Здравствуйте. – Только что тут была моя дочь, Катя Иванова. – Я не знаю, кто вы, но допустим. – Так вот, я категорически против. – Против чего? – Против ЭКО. Дело принимает интересный поворот. – Если вы против, то вы можете не делать. – Да при чем тут я! Я не хочу, чтобы моей дочери делали ребенка в пробирке. – Вы извините, я не комментирую ведение своих пациенток с третьими лицами. – Я не третье лицо, я первое! Я мать. – Что вы хотите от меня? – Отмените ЭКО! – Я не провожу ЭКО… – Как вы не понимаете! Это же против всех Божьих законов. Ну не дает Бог деток, ну и не надо, значит… Ну вы же мать? – Да, я мать. А какое это имеет отношение к разговору? – Сами-то, небось, естественно зачали?.. Мама Кати (если это была именно она, документы я не проверяла) отказывалась уходить из кабинета и отделения, пока я не отменю ЭКО. Пришлось даже обращаться к охране. Потом появились звонки в регистратуру и заведующей: все с теми же требованиями. Потом нарисовалась жалоба на меня в облздрав. Сумбурная речь сумасшедшей женщины. К счастью, в ответе на жалобу было указано: «порядок оказания медицинской помощи не нарушен. Помощь оказана в полном объеме». ЭКО Кате сделали. Удалось со второй попытки, первый раз эмбрион не прижился. Удивительно, что при такой маме прижился второй. Очень надеюсь, что муж берег Катю от общения с «первым лицом». В срок родилась хорошенькая девочка, 3200 г, 53 см, 8/9 по Апгар. Мама на выписке, к счастью, отсутствовала. ---------- Где мне написать отказ? Где мне написать отказ? – МарьИванна, у нас ЧП! Мы к вам привезем. Перепуганный районный гинеколог даже толком ничего не объяснил. Просто позвонил и договорился с заведующей. Тот факт, что заведующая возглавляла амбулаторное отделение, внушал некоторое спокойствие: все же в критическом состоянии везут в стационар или вызывают бригаду на себя. Заведующую в очередной раз вызвали в облздрав для получения пряников. – Насть, в общем, привезут – разбирайся. Вроде как беременная, кисту какую-то нашли. Посмотришь, если надо – клади в стационар, так оно спокойнее будет. Вере было почти 39. Первого ребенка родила рано, в 17. С мужем прожила 15 лет, потом тот умер. Замерз на улице в алкогольном опьянении. Сейчас гражданский брак. И вот забеременела. У мужа детей нет, и он очень-очень хочет сына. Или дочь. Последний раз у гинеколога Вера была… в 2002 году. В роддоме, когда на свет появилась ее дочь. А потом не ходила – 22 года. – Так зачем? У меня не болело ничего. Врача она все же посетила. Потому что плод уже шевелиться начал. Врач датчиком поводил, и волосы дыбом встали. Рядом с беременной 21-недельной маткой огромная киста. 19 см в диаметре. И какая-то странная киста. Ну коллега быстренько нашу заведующую набрал и радостью поделился. А потом в этот же день (!!!) организовал машину из района – чтоб наверняка к нам довезти. Пишу направление на УЗИ. Иду в кабинет вместе с Верой. Плод на 21 неделю, соответствует сроку по аменорее. Рядом действительно киста. Такая большая, что яичниковой ткани не видно. Киста отвратительна не только размером, но и содержимым. Внутри сосочковые разрастания. Это говорит о большой вероятности онкологического процесса. Уговариваем пациентку лечь в стационар для обследования. Не хочет. Даем список анализов – то, что можно сдать по ОМС. Хоть с чего-то начать. Онкомаркер пришел повышенным. Учитывая ситуацию, проводим консилиум. Нужна операция. – Есть шанс, что я потеряю ребенка? – Теоретически есть. Мы не знаем, какой объем операции вам потребуется. Нужна биопсия. – Я после родов сразу и прооперируюсь, давайте так? – Поймите, у вас очень высокий риск злокачественной опухоли. Если это онкология, то она не ждет. – Я себя хорошо чувствую. Где мне написать отказ? С ростом срока беременности росла и киста. Все возможные отказы были взяты, но легче как-то не становилось. Когда киста достигла уровня печени, снова собрали консилиум. – Срок беременности уже 32 недели. В вашем случае можно рассмотреть досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Плод весит почти 2 килограмма. Это хороший вес. – Нет. Хотя бы до 36… Онколог не выдержал. – Вера, да поймите же! Ваша опухоль растет! Ребенку мать нужна… – Я отказываюсь от операции сейчас. Потом. Чуть позже. Бесполезно. Роды Веры все же начались преждевременно. В 34 недели отошли воды. Женщину повезли к нам в центр. Роды оказались стремительными, да еще и плод был в тазовом предлежании. К сожалению, мальчик в родах погиб – в машине скорой помощи. «Асфиксия плода» – так будет звучать сухое заключение из патанатомии. В послеродовом периоде снова делали УЗИ. Опухоль уже добралась до диафрагмы. В онкологии Веру прооперировали, к сожалению, все наши худшие опасения оправдались: аденокарцинома яичника. Сейчас Вера получает лечение у онкологов. Увы, это процесс длительный и довольно непростой. Муж с Верой не остался. Видимо, ему нужен был здоровый ребенок, а не тяжелобольная жена. Очень хочется надеяться, что Вера все-таки выкарабкается… ---------- Вы тут не на рынке! Вы тут не на рынке! Конец рабочего дня. Беременные еще тянутся. Из кабинета УЗИ приносят протокол. «Беременность 23 недели». По результатам исследования все нормально. Карта первичная, то есть за эту беременность пациентка у нас впервые, первого скрининга нет. Ирине 42 года. В 30 она родила первого ребенка, мальчика – кесарево сечение из-за острой гипоксии плода. В 34 – второго мальчика: кесарево сечение из-за крупного плода. Хотела попробовать родить сама, но увы – карапуз оказался на 4200 г. В 37 лет женщина рожает третьего ребенка, долгожданную девочку, снова кесарево, уже по рубцу. Во время текущей беременности Ирина на учет встала в 22 недели. – Вы первый скрининг не проходили? – Нет. Мне это не надо. – Почему вы так считаете? Вы входите в группу повышенного риска хромосомной патологии по возрасту, включая синдром Дауна и другие. – Девушка, у меня все дети здоровые вообще-то. Никогда у нас в роду никаких даунов не было. Еще скажите, что рожать мне нельзя. – Да можно, конечно. Ирина уходит. Спустя положенное время со схватками она поступает в роддом. Ее сразу поднимают в родблок, проводят необходимое обследование перед операцией. Через час подают в операционную. Спинальная анестезия, извлечение на седьмой минуте – спайки несколько затруднили доступ к младенцу. Живой, доношенный, практически без смазки мальчик с фенотипическими чертами синдрома Дауна. Неонатолог зашла в операционную. Объяснила ситуацию, сказала, что диагноз предварительный. Окончательно все будет известно позже, после проведения генетических анализов. – Этого не может быть. Просто не может. У меня трое детей, они все здоровы! – К сожалению, может быть абсолютно все. Но еще раз говорю, диагноз предварительный. Он еще может быть снят. – Естественно, потому что у меня должен был родиться здоровый сын! Увы, диагноз был подтвержден. Из патологии новорожденных, куда перевели мальчика вместе с мамой, Ирина ушла одна. Написала отказ от ребенка. Чуть позже вернулась, вместе с мужем – пришли в сопровождении опеки, видимо, решили попробовать дать шанс. Муж постоял, посмотрел на ребенка. «Нам такой не нужен…» Реаниматолог, который был свидетелем этой сцены, его чуть за шкирку из отделения не вытащил: «Вы тут не на рынке, уважаемый!». Вовремя спохватился. Мальчишка ушел в дом малютки. В возрасте одного года его усыновили. ---------- Беспокойная ночь Беспокойная ночь Даже не знаю, в какой именно час того дежурства вечер перестал быть томным. Возможно, в тот, когда я отпустила домой ординатора: у нее дома была шестимесячная дочь, муж привозил малышку на кормления поздним вечером и ранним утром, а ночью кормил сцеженным молоком. Мое женское существо (хотя на тот момент я еще не стала матерью) бунтовало против такого издевательства над всеми членами этой семьи. Собственно, именно поэтому я отпустила молодую коллегу домой. Толку от ординатора еще немного, они всего полтора месяца на нашей базе. Но на подхвате были, конечно. Радовало то, что истории в отделении патологии были практически все написаны. Оставались буквально две: беременная с рубцом на плановую операцию на послезавтра и беременная с отеками на «полежать» до родов. В последнем случае 190 км от дома до роддома, помноженные на четвертые роды, никакой уверенности в завтрашнем дне не давали – дородовая госпитализация, прикрытая отеками. 21:20. Звонок из приемного. – Анастасия Сергеевна, спуститесь, пожалуйста. – Что у вас? – Ребенок. От хирургов. Ребенок 10 лет. Девочка. Засунула во влагалище колпачок от гигиенической помады. Зачем-то притащили ее к хирургам. Пока я ждала на помощь коллегу, вспоминала, чем занималась в 10 лет. Кажется, еще играла с Барби. Достали, вроде как даже плеву удалось сохранить – отверстие в ней было довольно широкое. Или же просто растянутое… Мама в шоке, девочка спокойна как удав. 22:25 Звонок от акушерки из родблока: – Рожаем! В родах тогда было три женщины: одна – преждевременные в 32 недели, вторая – 22-летняя первородка, и еще контрактная пациентка ответственного дежурного врача. Преждевременным еще рано. Контрактная меня не касается. Значит, первородка. Захожу в родзал. Ксюша уже во всю щеки дует, акушерка помытая-накрытая. Сердцебиение не страдает, потуги идут хорошо. Да и вообще вся беременность у Ксюши практически идеальная: ни одной госпитализации, ни одного плохого УЗИ. К нам приехала уже со схватками. Через 10 минут потуг Ксюша рожает ребенка. «Мальчик», – громко говорит акушерка, передавая новорожденного неонатологу. Врач забирает парня, уносит на столик, начинает свои манипуляции. Пока мы с акушеркой ждем отделения последа, неонатолог как-то слишком долго присматривается к ребенку. Я подхожу к их столику. – Что-то не так? – Смотри… Характерный разрез глаз. Своей рукой в перчатке неонатолог ловит кулачок малыша и показывает ладошку с поперечной складкой. – Да ладно? – Скорее всего. Все остальное – после анализа. У ребенка Ксюши подозрение на синдром Дауна. Неонатолог говорит с ней аккуратно, подбирает слова. Хотя какие слова тут можно подобрать? Слишком выраженный фенотип. Скорее всего, генетический анализ подтвердит наши подозрения. Изучаем карту. Скрининги все пройдены. Отклонений нет. Правда, во время первого скрининга риск синдрома Дауна был 1 к 216. Это не считается высоким риском, и Ксюша даже к генетику ходила. Тот предложил НИПТ. Потому что инвазивная диагностика при таком риске не показана. От НИПТа Ксюша отказалась, посчитала, что эти деньги семье еще пригодятся. 23:00 Звонок на мобильный, акушерка из патологии: – Анастасия Сергеевна, кажется, воды отошли. Плановый рубец на послезавтра. Та самая история, которая еще не описана, беременная Ирина. Откладываю историю родов Ксюши, иду смотреть. Шейка до двух сантиметров, воды действительно излились, светлые. Схваток нет. Акушерки уже успели взять все анализы, основное отправить по cito. Пока развернемся, будет готова группа крови и «тройка». Позвонила операционной, сказала готовиться. Тем временем ответственный дежурный врач освободился. Контрактная пациентка родила, обошлись без осложнений, разрывов и швов, соответственно. Ирину уже подготовили: сделали клизму, набрали антибиотик, надели чулки. Телефон, зарядка, вода, тапочки – с собой. Все остальное привезут позже, по мере необходимости. Подают в операционную. Буквально за пару минут до входа на телефон ответственного дежурного врача звонок: «Поперечное, выпадение ручки!» Ольга рожала дома. Не обследована, на учете не состояла. Когда поняла, что что-то идет не так, испугалась и вызвала скорую. Фельдшер молодой, выпадение ручки впервые видел. Справедливости ради, и мы в роддоме не часто такую патологию видим. Скорее всего, запущенная ситуация. Интересно, жив ли ребенок? Сердце было слышно. С урежениями, конечно, но было. Ирину выкатили из операционной и поместили в родзал под КТГ. В ее случае ждать можно. Ольге дали подписать два согласия – на операцию кесарево сечение и анестезиологическое. Времени на разговоры не было. Очень быстро помылись, оделись, глядим, а анестезиолог уже затрубил. Извлечение, конечно, это отдельная песня. Плод нехило так раскорячился, да и вод нет, очень сложно достать. Пришлось резать матку якорем – в итоге, получились два перпендикулярных разреза. Ушивали отдельными узловыми в два ряда. Полтора часа в операционной. Ребенок на 4 балла, но живой. Уже на подкожке дали команду подавать в соседнюю операционную Ирину. Схватки у нее так и не начались, все эти полтора часа она лежала под КТГ. Ее операция, по сравнению с предыдущей, была просто сказкой. Девочка, 3200 г, 53 см, 8/9 по Апгар. Время извлечения – 01:15. Из операционной сразу в родзал, пора смотреть Лиду с преждевременными родами. Она под бдительным присмотром акушерок, конечно. Но почти 3 часа мы ее не видели. У Лиды через 40 минут после нашего выхода из операционной начались потуги. Все прошло спокойно и без лишней паники – хвала нашему анестезиологу, который делал эпидуралку. Девочка, 1900 г, время рождения 02:35. 6 баллов, из родзала увезли без ИВЛ. Дальше будут смотреть. Плацента у Лиды отвратная – вся какая-то рыхлая, оболочки тусклые. Видимо, все же инфекция. Если так, то недоношенная девочка с большой долей вероятности уйдет на аппарат. В течение часа мы писали истории: я – Ксюши, Ирины и Лиды. Ответственный дежурный врач писал свою контрактную и экстренную операционную с поперечным положением. Дописать все не успели, естественно. 04:15, звонок из приемного: – 35 недель, подозрение на антенатал. Идем сразу с ответственным дежурным врачом. Первобеременная Аня. 35 недель. Проснулась посреди ночи и поняла, что не чувствует шевелений плода. Акушерка в приемном пыталась выслушать, но не нашла… Слушаю трубкой – что-то есть в районе 120. На фоне стресса пульс у Ани 120, возможно пересечение. Беру датчик КТГ – есть сердцебиение, 125–135. Норма, но возможно, все же пересекается с пульсом матери. Ответственный дежурный врач делает УЗИ – все нормально, плод живой. Кровотоки в пределах допустимого. – Он просто спит. – Она, у нас девочка. – Он – это ребенок. Не имеет никакого значения пол вашего ребенка, когда вы приезжаете в роддом в 4 утра с подозрением на гибель плода. Держите протокол УЗИ. Утром сходите в консультацию, запишете повторно КТГ. – Хорошо, спасибо. В 6 утра с улицы поступила первородка. 41 неделя, наконец-то начались схватки. 3 см открытия, не наш клиент. Но историю написать надо. В 06:30 ответственный дежурный врач перевел из отделения патологии в родблок две плановые амниотомии. В 07:30 мы, наконец-то, дописали все истории. Через полчаса сдача дежурства и новый день. Новый рабочий день, в смысле. Хорошо, у меня нет своих беременных на операцию, я заявлена только в качестве ассистента на двух плановых коллег. Осталось дело за малым – выстоять до 16:00… P.S. Синдром Дауна у сына Ксюши подтвердили. Недоношенная девочка Лиды все же ушла на аппарат ИВЛ на 10 дней с врожденной пневмонией. Ольга своего ребенка забрала (были у нас нехорошие подозрения…). ---------- Мне и рожать можно? Мне и рожать можно? – Доктор, что же мне делать? – Да у вас, собственно, вариантов и нет. Рожать. Передо мной сидела искренне взволнованная, пухленькая пациентка. 20 минут назад она сделала УЗИ: внезапно там оказался плод сроком 14 недель 1 день. Вале было 37 лет. Из них 9 она была замужем за первым мужем, с которым детей так и не случилось. Разочарованный супруг ушел к беременной любовнице, соседке по даче. Беременной от него, вроде бы. Еще 7 лет Валя прожила со вторым мужем. Его позиция по поводу детей была близка Вале: получатся дети – хорошо. Нет, значит, так жизнь проживем. Дети в течение 7 лет не получались. Супруги жили, не предохраняясь. И вот случилось… – Доктор, но у меня же столько лет не получалось… – А вы обследовались по поводу бесплодия? – Ну так. УЗИ делали. А на ЭКО мы и не собирались. И кто его знает, чего я беременеть все не могла. Передо мной сидел пухленький колобок: 115 кг вес, 158 см рост. Повышенная растительность в тех местах, где быть ее не должно. Нерегулярный менструальный цикл. Скорее всего, ановуляция. Все настолько четко укладывается в картину… Но раз в 17 лет и поликистозные яичники стреляют, чего уж там. Готова спорить, что это именно они. – У меня же еще полипы находили. Сначала один, 12 мм. Его удалили 4 года назад. – Гистероскопия? – Да. А потом еще один вырос, 7 мм, но мы с ним так и живем. Он мне не мешает, я – ему… – Плодное яйцо в нужном месте. По поводу полипа я вам уже ничего не скажу. Но в вашей ситуации это уже не повод для волнения. – Доктор, просто тут еще такое дело… Я ж и не против рожать. Уже просто смирилась, что детей у меня не будет. Ну задержка и задержка. Не первый раз, уже привычно. Но я же в бане парилась! – Это был ваш первый поход в баню в жизни? – Нет, но лет 5 уже не ходила. А тут друзья приехали, и чего-то мы решили… – Ну вот сейчас вы уже знаете о беременности, поэтому давайте пока баню отложим. – А то, что уже сходила? Ничего страшного? – Ничего страшного. – Доктор, тут еще вот что. Я ж с мужем два месяца на велосипеде по вечерам каталась. Не каждый день, конечно. Но я тогда уже была беременна, получается! Не могло навредить? – Нет. Умеренная физическая нагрузка весьма похвальна. – Доктор, а я ж на раннем сроке заболела. Антибиотики пила. Только название не помню. На «а» какие-то, белые таблетки. Ничего страшного? Я ж не знала, что беременна. Пытаюсь выяснить название препарата. Вроде бы получилось. – Надеюсь, что ничего страшного. У вас впереди еще два скрининга. Кстати, с первым скринингом вы запрыгнули буквально в последний вагон: еще бы 2 мм – и скрининг мы бы провести не смогли. Таблетки, о которых вы говорите, не обладают тератотогенным эффектом. – Это что же получается, доктор, мне и рожать можно? С моими-то параметрами! – Можно. – Спасибо вам огромное! Валя родила в положенный срок. Схватки у нее начались в 38 недель, но в итоге она вышла на слабость родовых сил. Пару часов окситоцина, отсутствие динамики и – кесарево сечение. Здоровый щекастый бутуз мужского пола, 3700 г, 55 см, 8/9 по Апгар. ---------- С маленькими дырочками в животе… С маленькими дырочками в животе… Анечка поступила в роддом в сроке 39 недель по направлению из своей женской консультации. Ей было 19, и она рожала наследника своему супругу-бизнесмену. Стройная девочка-блондиночка, ярко-красный маникюр в 2 см длиной. Отдельная палата, шелковые розовые халатики и лучшее качество для женщины: незамутненность сознания. Поступила Анечка в роддом на роды. Беременность была первая, а плод уселся в тазовое и никак не хотел поворачиваться. В общем, Аня была госпитализирована на плановую операцию. На следующий день после поступления она сдает все анализы и идет на УЗИ. Кабинет затемненный. Аня ложится на кушетку, врач проводит исследование. – Ой, он зашевелился! А это потому, что вы ему в глазки светите, да? Опустим физику ультразвука. Ну не всем дано. Накануне операции Анечка подходит к лечащему врачу. – Я хотела уточнить, у меня же операция лапароскопическая будет? А лечащий врач ее была с дежурства. От услышанного доктор слегка обалдела, думала, кукуха поехала. Смотрит на живот Ани, потом снова на Аню и спрашивает: – Какая операция у вас будет лапароскопическая? – Ну кесарево сечение. С маленькими дырочками в животе. Чтобы шва не было. – Да не вопрос. Придется тогда вашего сына по маленьким кусочкам доставать. Какое ухо сначала резать – правое или левое? – Ой… Нет, лучше целиком. Я не знаю, слышала ли Аня взрыв хохота в ординаторской, когда ушла в свою палату. Надеюсь, что нет. На следующий день у Ани родился мальчик. Блондин. Хочется верить, что по части соображалки он хоть что-то забрал у своего папы-бизнесмена. А Аня после выписки из роддома еще и жалобу написала в местный облздрав – о том, что она хотела лапароскопическое кесарево сечение, а неграмотные и ленивые врачи ей все сделали по старинке. P. S. Как детские в послеродовом отделении сражались с ней и ее маникюром – это отдельная история. ---------- За мной не приедут За мной не приедут Звонок из приемного отделения: – Возрастная первородящая, ЭКО. Отошли воды, привезла скорая. Посмотрите или поднимаю в родблок? – Посмотрю. Марине 43 года. Первая беременность, первые предстоящие роды. Гинекологические заболевания отрицает. Бесплодие по мужскому фактору. Одна попытка ЭКО – и сразу успешная. Срок 39–40 недель. Час назад отошли околоплодные воды. При осмотре шейка еще не совсем зрелая, но шанс есть. Госпитализируем в родовое отделение, а там посмотрим. Акушерка приемного покоя заполняет титульный лист истории родов. – Брак зарегистрирован? – Нет. – ФИО и контактный номер лица, которому разрешается давать информацию, составляющую врачебную тайну? – Никому… Я еще не ушла. Акушерка смотрит на меня. – Мы не будем никому звонить. Но акушерство – дело непредсказуемое. Нужны контакты хотя бы кого-то из родственников или знакомых. Мать, отец, сестра, подруга, в конце концов. – Пишите подругу. Иванова Светлана Ивановна. Только в случае критической ситуации. – И чего столько вещей с собой набрала? Переселяться, что ли, решила? Санитарки роддома как отдельный вид homo sapiens. – Да нет, просто там вещи для меня и для ребенка. – А конверт-то зачем в родблоке? Потом привезли бы… Марину подняли в родблок. Через пару часов у нее начались слабые схватки. Шейка матки стала значительно лучше. Та ситуация, когда надо переждать и роженицу не трогать. КТГ отличная, состояние плода вполне позволяет провести выжидательную тактику. Ну а безводным периодом в 12–16 часов уже никого не удивишь. Спустя 14 часов после поступления Марина родила. Уже на финишной прямой, той самой, где «я больше не могу», добавили чуть окситоцина. Ткани Марины оказались весьма эластичными – обошлось без естественных разрывов и искусственных разрезов. Мальчик, 3200 г, 52 см. 8/9 по Апгар. Послеродовый период тоже был весьма неплох: температуры не было, матка сокращалась в соответствии с сутками, молоко прибыло на третий день. Собственно, поэтому к четвертым суткам мы Марину были готовы отпустить. К новорожденному мальчишке у неонатологов вопросов также не было. – Мы вас сегодня выписываем. Ваши анализы в норме, матка хорошо сокращается. Все рекомендации дадим при выписке. – Хорошо, спасибо. После обеда Марина пришла за выпиской. Рассказали все, объяснили, обменную карту вернули. – Как только родственники за вами приедут, скажите детским, вас проводят в выписную комнату. – За мной не приедут… Пауза. – Если у вас какие-то семейные трудности, то мы можем задержать выписку. Но максимум на сутки. Этого времени вашим близким хватит? – За мной вообще никто не приедет. Я выпишусь с сыном сегодня. И тут Марину просто накрыло. Видимо, послеродовый всплеск гормонов взял свое. Мы усадили родильницу на диванчик в ординаторской, а она, периодически всхлипывая, стала рассказывать. С личной жизнью у женщины не складывалось. Сначала учеба, потом карьера, а потом… Потом и выбрать стало не из кого. Родственники давили. Ну, стандартное: часики тикают, пятый десяток пошел, а детей все нет. Про пресловутый стакан воды напоминали, да. Как будто человечество кулер не изобрело. И Марина подумала, подумала и решилась. Квартира/машина есть, профессия с хорошей зарплатой есть. Пора все же задуматься о потомстве. Женщина сделала ЭКО. Донорский сперматозоид. Все получилось с первого раза. После подтвердившего маточную беременность УЗИ Марина поделилась радостью с родней, мамой и сестрой: – Я беременна! – Счастье-то какое, дочка! Когда ж свадьба? – Не будет никакой свадьбы. – Ну нехорошо это, конечно. Ну да ладно. Но хоть познакомь с избранником… Видимо, все на тех же гормонах Марина выдала маме и сестре, что беременность наступила в результате ЭКО с донорским материалом. Родственники восприняли новость в штыки. – Как тебе такое в голову могло прийти? – Вот родишь себе арапчонка какого-нибудь, будешь потом локти кусать! – Вот именно, рожу себе. Вам-то какая разница? – Это семейное дело. Ладно бы, еще хоть мужика знала бы. А это вообще не пойми, кто вырастет. А вдруг он алкоголик? Или шизофреник? – Ладно, сестра, поигралась и хватит. Сколько срок? 5 недель? Делай аборт, еще успеешь. Тебе 42 года. Не первой свежести ягодка, конечно, но шанс еще есть. У тебя же в отделе какой-то был сотрудник – Николай, кажется. Я на вашей общей фотке с корпоратива видела. Даже если и женат – ничего страшного, беременей от него. Тут-то хоть знаешь человека… После этого разговора Марина с родственниками больше не общалась. Они, правда, тоже не пытались выйти на связь. Из роддома Марина уехала на такси. У нее не было букетов, шариков и аниматоров. Пара фотографий с новорожденным сыном на память, погрузка сумок в такси и новая жизнь с новым человеком. И пусть у них все сложится… ---------- Даже контуры матки найти не могу Даже контуры матки найти не могу Ночь. Дежурство в ЦРБ. Хирурги вызывают гинеколога для консультации. ЦРБ по нынешним меркам весьма приличная, и даже есть свое гинекологическое отделение с дежурным гинекологом. Женщина 38 лет, Люда. Болит живот. Дотронуться не дает – положительные перитонеальные симптомы. Но хирурги, уже не раз наученные горьким опытом, вызывают гинеколога. Для дополнительной диагностики и дополнительной подписи в листе осмотра. Не просто пациент все же – а женщина! Приходит моя коллега-гинеколог. По совместительству еще и специалист УЗД. Смотреться дама не дается – больно. Что влагалищно руками, что УЗ-датчиком через живот. – Месячные когда были? – Да месяц назад. Сейчас вот начинаются. Выделения, и правда, кровянистые, умеренные. Вроде как с запашком, а там, может, кажется. – Беременности были? – Да, роды, 3 аборта и кесарево. – Кесарево когда было? – 3 года назад. Коллега все же пытается хоть что-то увидеть на УЗИ, но на каждое прикосновение пациентка дергается. – Я даже контуры матки найти не могу. И газы в животе. Визуализация отвратная. Каша сплошная. – Ну мы ее в операционную по острому животу берем. Если что – позовем. Позвали быстро. В животе – выпот, местами какие-то кровяные сгустки. Матка размером недель на 14. И сальник к матке прирос – как есть, «каша» какая-то. Стала разбираться гинеколог. Матка как после родов, да еще и вся мягкая, серо-желтоватая. И сальник не просто куда-то прирос, а к разрыву по рубцу. И все это воспалилось – эндометрит, перитонит. Выход только один – экстирпация матки, санация и дренирование брюшной полости. На разрезе матка вся с ошметками, как будто децидуальная ткань. Такое только после беременности может быть. После операции, когда пациентка уже чуть пришла в себя, начали ее опрашивать еще раз. Раскололась она, когда в полицию сообщили. Потому что была у нашего гинеколога уверенность, что женщина родила. Причем, родила не в больничном учреждении, а дома. И вопрос, где плод, остался открытым. Тело плода нашли в сарае. Потом и до истины докопались. Люда забеременела в очередной раз. И как-то так случилось, что срок аборта пропустила. Ну бывает – замоталась. К врачу на учет не пошла. Какие мысли у нее были тогда в голове – никто не знает. Доходила она до 36 недели. А потом схватки начались. Рожала в сарае. Одна. Соло-роды, блин. Ребенок, со слов матери, родился мертвым. Плацента отошла. Ну она в какое-то ведерко все в сарай положила, а закопать не успела. Или забыла. Сохранился плод хорошо: дело было поздней осенью, в сарае том было как в холодильнике. Живот болел, думала, матка так сокращается. А спустя неделю боли стали настолько невыносимыми, что приехала в больницу. И вот она у хирургов… Во время родов произошел разрыв матки по рубцу. Разрыв этот случился весьма удачно – судя по увиденному гинекологом, сальник прикрыл, а возможно, частично затампонировал дефект матки. Казуистика – обычно в таких случаях женщина при отсутствии адекватной медицинской помощи погибает от внутрибрюшного кровотечения. Было заведено уголовное дело по статье 106 – убийство матерью новорожденного ребенка. Это статья подразумевает, что женщина, которая родила, находится в стрессе, поэтому наказание очень мягкое, на мой взгляд. И обычно при рассмотрении таких дел ставится упор именно на стресс в родах. То есть не рассматривается тот факт, что женщина, возможно, планировала преступление (не становилась на учет, не обратилась за медицинской помощью, когда начались схватки…). Хотя, может, это я просто плохо о некоторых женщинах думаю. Обвинение с Люды сняли. Потому что судмедэкспертиза дала заключение: на момент рождения ребенок был действительно мертв. Саму Люду тоже «вытащили», хотя в диагнозе ее стоял даже сепсис. Как бы грустно это ни звучало, но радует, что хотя бы вопрос с контрацепцией у этой женщины решен раз и навсегда. ---------- Мы считаем, что вы ошиблись Мы считаем, что вы ошиблись Алине на момент беременности был 21 год. Первая беременность, со слов, запланированная и желанная. Первый скрининг: по УЗИ все прекрасно, сдает кровь. Попадает в группу высокого риска по синдрому Дауна. Через пару дней генетики ей звонят, просят приехать на дополнительное обследование. Причину не говорят, потому что подробности по телефону могут быть наказуемыми. – А я не могу приехать. Мы сейчас на море. Будем через неделю. Вам это срочно надо? – Это надо не нам, а вам. Мы вас ждем. Через неделю Алина приезжает на дополнительное обследование. Дает согласие на инвазивную диагностику, УЗИсты проводят забор ворсин хориона. Через 4 дня анализ готов: подозрения, к сожалению, подтвердились. 47XY, трисомия по 21 хромосоме. Больной мальчик. Алина приезжает за заключением. Ощущение, что она не до конца понимает диагноз. Что ж, объясняем и даем время на принятие. Выбор, в любом случае, за ней. До перинатального консилиума у Алины есть 3 дня. Просим прийти с родственниками – по возможности. На перинатальном консилиуме в тот день Алина была не одна. Вместе с ней ждали еще две семейные пары, у плодов которых была расщелина губы и неба и грубый порок сердца. Алину пригласили первой. Она зашла с мамой. Еще толком не начал говорить председатель, мама Алины обозначила свою позицию: – Мы вам не верим. Ерунда все это. Алиночка переделала УЗИ в платном центре, все у ребеночка хорошо. Пришлось сразу дать слово генетику, который подробно рассказал про УЗИ, точность инвазивной диагностики и синдром Дауна в частности. – Все равно мы считаем, что вы ошиблись. – Это ваше право. Алина, может, вы что-то хотите сказать или спросить? – Да. Там же мальчик, правильно? – Да, там плод мужского пола. – А может, он все же будет здоровым? Илюша так хочет мальчика. – К сожалению, он не будет здоровым, Алина. Он уже нездоров, и его заболевание не лечится. Мы бы хотели знать ваше решение. – Мы оставим ребеночка. – Ваше право. Вам будет необходимо написать отказ от положенного по закону прерывания беременности по медицинским показаниям. О последствиях отказа вы также предупреждены. – Что теперь? – Теперь ждем вас на втором скрининге. В следующий раз мы увидели Алину через две недели. Снова с мамой. – Мы пришли записаться на прерывание. – Мы не записываем, просто даем направление на госпитализацию в гинекологическое отделение. Когда сможете лечь – сегодня или завтра? – Нет. У Алины через месяц свадьба. Вот сразу после свадьбы. Можно же сделать по документам, как будто выкидыш случился? – Нет, но никто вас не обязывает показывать выписки. А что, будущий супруг не в курсе диагноза? – Нет, хотя диагноз мы подтвердили в Москве. В общем, Алина с мамой ездили в столицу нашей необъятной. Сдали НИПТ – он показал 99.8 % синдрома Дауна. А потом платно еще раз сделали хорионбиопсию, умолчав об уже проведенной процедуре. Получили – вот неожиданность – такой же результат. И в итоге решили, что воспитывать солнечного ребенка в провинции они не готовы. Жених так вообще не в курсе. Будущие родственники сказали, что за свадебным платьем поехали… Не знаю, состоялась ли та свадьба. Единственное, в чем мы убедили Алину, это то, что прерывание в таком случае лучше проводить как можно раньше. У Алины все прошло без осложнений. ---------- Мальчик у нас! Мальчик у нас! Малина – так звали ту 39-летнюю цыганку. Беременность у нее была по счету десятая. Первая и последняя – выкидыши. Самопроизвольные, на ранних сроках. С 2009 по 2015 пятеро родов, все здоровые, доношенные, маловесные… девочки. А еще два аборта. Один – потому что «устала рожать», случился в 2016 году. Второй – в 2019, потому что современные медицинские технологии дошли и до цыган. Малина в 10 недель сдала кровь, получила только Х-хромосомы в заключении и беременность прервала. Теперь же Малина снова была беременна. На скрининг она пришла спокойна, аки удав. Ответила на все вопросы, не задавала своих ни мне, ни УЗИстам. – Следующее УЗИ в 20 недель. Если захотите, можно узнать пол. – Тюююю… Я и так его знаю. Малчик у нас, понимаешь, малчик! Пять девок и наконец-то малчик! Кровь мы сдавали. Что ж, поздравила ее с «мальчиком» и отправила на биохимический скрининг. Через день анализ был готов. Риск по синдрому Дауна высокий, 1:4. Генетики вызывают женщину на консультацию. Объясняют ей все, мол, так и так, надо проверить плод. – Надо, значит, проверяйте. Перед инвазивной диагностикой Малина снова попадает ко мне. Как акушер-гинеколог, я должна дать заключение об отсутствии противопоказаний к этой процедуре. Пока заполняем все необходимые бумаги, спрашиваю: – А какую кровь вы сдавали, чтобы определить пол? – Обычную, из вены. Показать бумажку? – Покажите. Достает из пакета бланк, мятый по краям. Делала в сетевой лаборатории. В заключении: обнаружена У-хромосома. Все становится ясным. Решили сделать только пол, другие хромосомы их не интересовали, это значительно дороже. Смотрю Малину на кресле, ничего критичного не нахожу. Даю отмашку УЗИстам, они делают хорионбиопсию. Через пару часов Малина собралась домой, получив рекомендации. – А когда результат будет? – От 5 до 10 дней. Возможно, чуть раньше. – Позвонят? – Позвонят. – А почему такое бывает? – Разные причины, в том числе, возраст родителей. – А если муж пьет, может? – Может. Но все же больше вероятности, что из-за возраста. 47ХУ, трисомия по 21 паре. Вызываем Малину, все рассказываем на перинатальном консилиуме. Она пришла одна. – Плод болен. Каковы ваши намерения? – А аборт-то можно? У меня ж уже 14 недель. Если можно, то надо делать. Нафига он мне, больной, сдался? Все молча подписывают консилиум, даем направление в гинекологию. На следующий день Малина ложится в стационар. Она обследована, в тот же день ей дают первую таблетку. Родов у Малины было в анамнезе пятеро, поэтому на препараты беременная среагировала быстро и довольно бурно, выкидыш произошел уже на следующий день. Вечером дежурную смену ждало представление… Каким-то образом обойдя охрану, в отделение заявился муж Малины – пьяный и с претензиями. Претензии состояли в том, что мы, с*** такие, сына его сберечь не смогли, наследника. Было громко и с угрозами. Вызвали полицию. Спустя время охране все же удалось «наследодателя» утихомирить. И выяснилось, что о патологии Малина супругу ничего не сказала. Сказала, что угроза, что нужно лечь в гинекологию. А в день, когда все произошло, в слезах позвонила: «Выкидыш у меня случился! Не смогли сохранить!» Вот супруг и пришел разбираться… Несостоявшийся отец сына отделение покинул в сопровождении полицейских. Малину выписали спустя три дня. Обещалась вернуться через полгода… ---------- Пока рожается, буду рожать Пока рожается, буду рожать В те года, когда Дарья рожала пятого ребенка, иммуноглобулин-антирезус уже начали вводить по ОМС. Для понимания истории краткая справка: при наличии у женщины резус-отрицательной крови при беременности резус-положительным плодом может возникнуть резус-конфликт. Суть его состоит в том, что организм матери вырабатывает антитела к эритроцитам плода. Эти антитела вызывают гемолиз – разрушение тех самых эритроцитов плода. А дальше – анемия, гипоксия, внутриутробная гибель. Профилактика есть, но только на определенном этапе, когда антител еще нет. Конкретно Дарье иммуноглобулин нужно было ввести еще после первых родов. Особо сообразительные и имеющие деньги тогда ездили за лекарством аж в Москву – в запасе было 72 часа после родов, обычно отправляли мужей. Увы, у Дарьи такой возможности не было. Первый сын ее родился в срок здоровым. 3200 г, 54 см, 8/9 по Апгар. Группа крови – вторая положительная. Между первыми и вторыми родами случился абортик, и снова без введения иммуноглобулина. Спустя 2 года после рождения сына у Дарьи появилась дочь: в срок, 3000 г, 51 см, 8/8 по Апгар. Группа крови – вторая положительная. Антитела к резусу появились еще в 28 недель. К сожалению, девочка родилась с гемолитической болезнью. К счастью, в нашем роддоме есть донорская кровь и грамотные неонатологи. Сделали заменное переливание крови. Казалось бы, есть двое детей. Риски высоченные. Ну остановись. Через год Дарья снова забеременела. В этот раз доносить удалось лишь до 35 недели: титр нарастал, кровотоки стали падать… Думали, что пойдет на кесарево, но нет. Роды прошли через естественные родовые пути. Мальчик с первой положительной группой крови – 2500 г, 48 см, 7/7 по Апгар – ушел в реанимацию. Собственно, там ему и выполнили заменное переливание крови. Через два года Дарья снова поступила, уже в отделение патологии беременности. Титры антител вновь пошли вверх, кровотоки вниз. Мы пытались отправить пациентку в столицу, чтобы там сделали заменное переливание крови плоду внутриутробно. У нас таких технологий и возможностей нет. Однако Дарья в Москву ехать категорически отказалась. Беременность в интересах плода пришлось завершить досрочно: кесарево сечение в сроке 30 недель. Девочка, 1300 г, 38 см, 5/6 по Апгар. Реанимация, ИВЛ, экстренное заменное переливание крови – и не одно. Тяжело ребенка вытаскивали. Во время того кесарева сечения неонатолог, заведующая отделением, через которую проходили все дети Дарьи с переливанием крови, в сердцах сказала: – Да сколько ж рожать будешь? Детей не жалко? Может, пора остановиться? – Ну пока рожается, буду рожать. Чего там, подумаешь, кровь перелили. Еще через два года беременность Дарье прервали по медицинским показаниям – кесарево сечение. 24 недели, отечная форма гемолитической болезни. За ребенка боролись, но проиграли эту битву – гемоглобин при рождении у мальчика был 38 г/л – критичный. Несмотря на переливание крови и активные реанимационные мероприятия, ребенок умер через сутки после рождения. На этом эпопея Дарьи с роддомом закончилась. Ибо ее следующая – и последняя – беременность закончилась в гинекологии. Плод погиб на сроке 17 недель. В гинекологическом отделении сделали прерывание и… не смогли справиться с кровотечением. Влили в Дарью литров 5 донорской плазмы и эритроцитной массы, чтобы спасти жизнь. А вот матку пришлось удалить. ---------- До утра не отложу До утра не отложу Захожу вечером в мессенджер – нужно разгрести накопившееся за день. Отвечаю. Автоматически просматриваю «сторис». В этом мессенджере нет подписок на друзей: есть номер в контактах – и ты видишь «кружочки». Выскакивают кадры с отдыха. Присматриваюсь – ребенок лет 6–7. Вот девочка плещется в море. А вот ест кукурузу, закутанная в полотенце. Мозг пытается сообразить, чей это ребенок. Понимаю, что среди знакомых такого нет. Обращаю внимание на контакт – записана как «Кузнецова беременная». А вот и фото девочки с мамой. И я вспоминаю… Первый раз с Ириной я встретилась 7 лет назад. Это был чудесный период в моей жизни, когда домой я приходила только переночевать. И то не всегда. Я работала в день в роддоме, дежурила, соответственно, там же. 8–9–10 дежурств в месяц, после ночи никто домой не уходит, естественно. Еще смены попросила взять заведующая гинекологии – хотя бы 2–3, у них совсем все печально с кадрами было. Взяла. Ну и параллельно немного кафедры по субботам и лекции в медицинском колледже. Молодость… И вот очередное дежурство в гинекологии. Вообще гинекология была, в целом, плановая. Но какой-то дежурный день по городу раз в неделю брала, да и из области могли кого-то привезти, городские больницы иногородних не брали. Звонок из приемного: – Дежурного гинеколога ждем. Кровотечение. И трубку бросили. Гинекология тогда была в отдельном корпусе. В приемное отделение идти минут 5, по длинному коридору. Вот идешь и думаешь – что за кровотечение? Выкидыш? Подслизистая миома? Внематочная? Может, конечно, все проще: например, второй день месячных. Как в прошлый раз, когда 19-летняя девица использовала на одну прокладку больше, чем обычно, поэтому решила вызвать скорую с поводом «маточное кровотечение». В час ночи. Ну они и привезли… С мыслями «угадай, кто вчерном ящике приемном отделении», спускаюсь на первый этаж. Захожу к коллегам, спрашиваю. – Да вот девушка сидит. Скрюченная девушка сидела на кушетке. Приглашаю в смотровую. В процессе разговора выясняется, что у Иры желанная беременность. Первая и вторая закончились выкидышами на сроке 7 недель. Это было в районе, там толком никто не обследовал. Сейчас снова 7 недель… Кровит и болит, кровит весьма прилично. Матка увеличена соответственно сроку. Но мне кажется, что ловить уже особо нечего. Дежурного УЗИста сегодня нет – день не привозной. А это значит, что его надо вызывать из дома, ибо ситуация экстренная. Значит, ждать, в лучшем случае, час – в зависимости от того, кто дежурит, где он живет и свободна ли больничная машина. Возвращаюсь в приемное. – А кто сегодня по УЗИ дежурит? – Иванова. – Вызывайте, до утра не отложу. – Ой, Анастасия Сергеевна, а она тут. Ее хирурги вызывали, еще не успела уехать. Быстро пишу направление. Повезло так повезло. Терпеть не могу дергать людей лишний раз. Кто вообще придумал дежурства на дому для специалистов многопрофильной клинической больницы? По данным УЗИ плод еще в матке и даже живой. Госпитализируем Ирину в гинекологию. Постельный режим, кровоостанавливающее, ударная доза гормонов. Встаю периодически ночью, смотрю за выделениями: все же подкравливает. Иногда возникают мысли – как бы не пришлось мне ее выскабливать. Потому что кровопотеря уже ощутимая. Надеюсь, что все-таки дотяну до утра. Дотянула. Передала с рук на руки. Была уверена, что не сохранят, потому что… Потому что. Ну вот так казалось. Через неделю у меня было вновь дежурство в гинекологии. Увидела в коридоре Иру, она поздоровалась. Я не стала задавать никаких вопросов, просто взяла на посту историю. Что ж, удивительно, но она все еще беременна. Утром было УЗИ. Плод развивается. Если все и дальше так пойдет, то дней через пять Иру отпустят. Ее выписали с прогрессирующей беременностью 9 недель. До 22 недель Ирина еще трижды лежала в гинекологии. Потом – роддом. Первый раз в нашу патологию она поступила в сроке 24 недели. Снова закровила. Объективных причин не было, но, естественно, начали терапию. В тот день, когда она поступила в патологию, я дала ей свой номер. Тревожных кнопок в палатах тогда не было, а если закровит, то… В общем, рискуем все: и врачи, и беременная. У плода шансов откровенно мало на таком сроке. Записала Ирину в телефон как «Кузнецова беременная»… Ирина родила в 34 недели. Еле дотянули и прооперировали в интересах плода: была серьезная задержка роста, малышка весила всего 1600 г. Причиной этому стала, скорее всего, плацентарная недостаточность. Плацента выглядела тонким блинчиком с кальцинатами и участками инфарктов – все предыдущие отслойки как на ладони. От нас Ира уехала вместе с дочкой в отделение патологии новорожденных. Ее номер так и остался в памяти телефона: вечно руки не доходят почистить память и контакты. А теперь, спустя почти 7 лет, я вижу результат такой сложной беременности. Вижу результат и своей работы. И в очередной раз думаю, какая у меня прекрасная профессия. ---------- РПП и беременность РПП и беременность – Да я с детства была такой… – Прям вот такой, 130 кг? – Ну пухленькой! – Это уже не пухлость. Это, милочка, ожирение, причем третьей степени. Никакой операции, пока не похудеете. И никто из врачей моего отделения не возьмется. Про городские больницы даже и заикаться не стоит. Жду вас, когда на весах будет не больше 90. Юля не могла забеременеть уже 8 лет. Сначала это было под соусом «ай, ладно, успеем, надо пожить для себя». Но беременность при активной половой жизни с мужем не наступала. А лишние килограммы все прибавлялись. Собственно, последние 20 килограммов прибавились за последние 5 лет брака. Юля работала поваром, готовить умела и любила. А муж Юли любил поесть и саму Юлю. А еще обладал чудесным метаболизмом, судя по всему, ибо его вес был около 75. Когда возраст Юли достиг критической, по ее меркам, отметки в 30, она пошла по врачам. Везде, собственно, говорили одно и то же: «Худейте и будет вам счастье!» По УЗИ вроде бы все нормально. Ну цикл, конечно, не всегда регулярный. Спермограмма у мужа – любой обзавидуется. И Юля решилась: если надо, пойдет на ЭКО. А перед этим планировали делать диагностическую лапароскопию. Вышли на врача, одного из лучших в городе, заведующую отделением. А та посмотрела и сказала, какая, мол, вам лапароскопия? Что я в том жире увижу? И отправила все туда же – худеть. Юлю аж обида взяла: потому что предыдущие доктора говорили весьма деликатно, хоть и суть была одна. А эта… То ли на злости, то ли потому что ребенка так хотела, но Юля все же похудела. Вступила в какой-то клуб поддержки, там и нутрициолог, и какие-то упражнения. Специалисты, надо сказать, им попались довольно грамотные. Никаких тебе «похудей до лета» или «минус 10 кг за месяц». Все плавно, но строго и дорого, как я поняла. Когда весы показали 94 кг (а это произошло через год), Юля все же начала готовиться к лапароскопии. Сдала часть анализов, записалась на УЗИ. С врачом УЗД разболталась, сказала, что собирается на ЭКО, вот осталось только лапароскопию сделать… – Вас не возьмут в протокол ЭКО. – Почему? – Потому что у вас противопоказание. – Вы имеете в виду лишний вес? Я, вообще-то, уже похудела. И не собираюсь останавливаться… – Нет, я имею в виду беременность. У вас 6 недель. Беременность Юля выносила без проблем. Настраивалась, правда, на кесарево сечение. Потому что «рожать – больно!» Кесарево ей в нашем роддоме никто не собирался делать, ибо показаний не было. Родила сама и даже практически не заметила как – приехала со схватками на 8 см раскрытия. Схватки практически не ощущала. – А эпидуралку поставить можно? – Поздно, Юля, уже поздно… У Юли родилась Юля. – Ну так себе у вас с мужем фантазия, – сказала акушерка после родов. – Муж сказал, что ему нравится мое имя. И мне нравится. И поэтому мы еще до того, как пол узнали, решили: будет девочка – Юлькой назовем. Кстати, за беременность Юля не набрала ни грамма, еще и похудела до 89 кг. Выписывалась и вовсе в весе 84 кг. – Вот теперь можно и на лапароскопию записываться. Правда, уже не нужно. ---------- У меня очень доверительные отношения с дочерью У меня очень доверительные отношения с дочерью Амбулаторный платный прием. Приходит мама с дочкой. Подростки – не совсем моя специализация, но другого акушера-гинеколога нет. Им срочно, ждать двухнедельной очереди в детской поликлинике времени нет. Девочке Маше 14 лет. Пожаловалась на задержку менструации на неделю. А так как цикл до этого был регулярный, естественно, сразу пошли к врачу. Половую жизнь не ведет. Мама очень волнуется, потому что у мамы поликистоз яичников. Боится, что выявится и у дочери. Обычный опрос – менархе в 12, цикл регулярный, установился сразу. Менструация по 5 дней через 28. Сегодня уже тридцать пятый день цикла. – Тесты на беременность не делали? – Что вы такое говорите? У Машеньки никогда никого не было. У меня очень доверительные отношения с дочерью, мы с ней такие темы обсуждали. – Какие? – Темы половой гигиены и контрацепции. Идем в смотровую. Осмотр, естественно, в присутствии мамы. Потому что девочке 14 лет и во избежание всякого разного… У гинеколога Маша никогда не была, поэтому объясняем ей с мамой, как правильно лечь на кресло. Первое, что меня несколько смущает – это выделения. Весьма характерные для гонореи: обильные, желтовато-зеленые. – Зуд есть? – Что это? – Чешется? – Немного… В третий раз про половую жизнь уже не спрашиваю, ибо мама на взводе. Есть у меня нехилое подозрение, что девица уже не девица – это как минимум. Но во влагалище ей, естественно, не полезу. А условное отсутствие девственной плевы может ни о чем не говорить. Выделения на стекло мазнула, конечно. Смотрю через прямую кишку – вроде бы ничего критичного, но надо понимать, что достоверности в таком способе осмотра меньше, особенно у зажимающейся девочки. Отправляю на УЗИ. Про себя думаю, что на ХГЧ все же надо глянуть. Больше пациентов у меня не было, поэтому в кабинет УЗИ пошли вместе. Девочка ложится, мама рядышком на стульчик садится. Врач УЗД в тот день не особо многословным был. Выслушал жалобы и датчик на живот поставил. Я свои подозрения ему говорить не стала. Ежели чего есть – он и без меня увидит. Ну а нет – значит, мне только кажется. – 3–4 недели по диаметру. Маточная. – Что маточная? – не поняла мама. – Беременность. Ваша дочь беременна. Плодное яйцо в матке. Срок 3–4 недели. На лице Машеньки не отразилось ничего. На маме лица не было. Хорошо, что она сидела. Потому что начала отъезжать. Холодная водичка и нашатырь свое дело сделали. Маму в чувство привели, заключение в руки дали. Машенька продолжала делать вид, что все происходящее ее не касается. После оплаты семейство наше учреждение покинуло. P.S. В мазке подтвердили гонококк. P.P.S. Гонорею вылечили, беременность Машеньке медикаментозно прервали. ---------- Про татуировку Про татуировку Я в качестве интерна сижу на приеме с врачом в женской консультации. Врач – Марья Ивановна, опытная, мудрая, а еще она дежурит в роддоме. Собственно, многие беременные, на учете стоявшие, у нее же и рожали. Обычный гинекологический прием. Заходит женщина. Жалобы самые обычные, беспокоят какие-то обильные выделения. Без запаха и цвета, но количество их вынуждает пользоваться прокладками. Неудобно. Врач приглашает пациентку на кресло, планирует провести осмотр и взять мазки. Женщина разделась, легла. Я стою рядом с креслом. Врач надевает перчатки, подходит ближе и говорит: – А вы ведь у меня рожали… Меня пробирает смешинка, потому что сразу вспоминаются гинекологические анекдоты про лица и… не лица. Пациентка удивленно отвечает, мол, да, у вас и рожала в таком-то роддоме четыре года назад. – Вы меня еще ушивали. По шву узнали? – Да нет, Оля, по татуировке… Я подхожу ближе и на лобке вижу ту самую татуировку. Ну да, примечательная. Просто надпись: «Здесь место для Васи». Все смеемся, потому что сил сдерживаться уже нет. Оля сквозь смех отвечает: – А Васи-то давно уже нет. Я развелась, сейчас замужем за Колей. Нас с Марьей Ивановной пробирает новая волна смеха. – И что Коля? – А Коле прикольно. Он даже шутит, не против ли я… Ну это самое, пока Вася на место не вернулся… ---------- Про татуировку. История вторая Про татуировку. История вторая В палату роддома на дородовую госпитализацию поступила пациентка с рубцом. Весьма необычная пациентка, надо сказать. Пошли мы ее перед поступлением смотреть. А правило тогда было – если первичный осмотр проводился в дневное время, то обязательно совместно с заведующей должен был быть проведен. Я в тот день дежурила. Взяла историю, позвала заведующую, и пошли мы с ней в палату. В палате беременная Аня была одна. С порога спрашивает: – А кто меня оперировать будет? Палата как раз заведующей. Она и отвечает, мол, я. – А вы хорошо шьете? – Да вроде не жаловались. – Я не просто так спрашиваю. Просто у меня очень уродливый шов после первого кесарева сечения. Делали экстренно, в районе, там никто не стал заморачиваться. Поэтому… вот. И распахивает халатик. А под халатиком – пузико, соответствующее доношенному сроку беременности. А на пузике цветная татуировка в виде улыбающейся кошачьей морды. Ну практически чеширский котяра. Улыбка аккурат по шву идет. Шов тот действительно не очень аккуратный, но кто знает, чего и как было после той операции. Аня хотела, чтобы татуировка максимально сохранилась и совпала после разреза. Заведующая никаких гарантий не дала. Еще неизвестно, как операция пройдет. Были у нас случаи, что и на «якорь» шли, тут уж не до сопоставления кошачьих усов будет. На ту операцию я пошла в качестве ассистента. Разрез получился хорошим, старый рубец (=часть зубов кота) иссекли. Перешли на другие слои, ребенка извлекли без затруднений. Кстати, несмотря на плохой рубец снаружи, внутри все чистенько-гладенько оказалось. Матку ушили, брюшина, мышцы, апоневроз. На подкожке уже стали к кошачьей морде подстраиваться, то тут чуть ослабим, то тут поднатянем. Сложнее было с кожей, ибо качество ее оставляло желать лучшего. Перерастянутая беременностью кожа после извлечения плода вся сморщинилась и как-то вмиг стала дряблой. Кошак резко постарел. Заведующая мучилась. Пока щеки сопоставила, пока все косметикой прошла… Кажется, кожу мы ушивали практически столько же, сколько остальные этапы операции шли, вместе взятые. На четвертые сутки все выглядело неплохо, хоть над морщинистым котом и ржали врачи послеродового. Через два месяца после тех родов заведующая спрашивает: – Помнишь того кошару? – Еще б не помнить. Полтора часа в операционной. – Смотри-ка. И показывает фотографию. Кожа на животе сократилась, щеки и усы на месте и даже не перекошены (было у нас такое опасение). Улыбаться, правда, кот стал менее широко. То ли из-за рубца, который мы срезали, то ли просто устал в декрете… ---------- Понаблюдаем… Понаблюдаем… Первая беременность у 25-летней Светланы закончилась родами. Потом они с мужем длительно предохранялись, преимущественно презервативами. Акушера-гинеколога в своем далеком районе Света посещала регулярно. Когда ей исполнилось 33, врач заподозрила кисту на правом яичнике. По УЗИ предварительный диагноз подтвердился: киста правого яичника, 6–7 см в диаметре, однокамерная, содержимое жидкостное. – Что же делать? – Пока понаблюдаем. Онкомаркеры сдадим на всякий случай и понаблюдаем. Онкомаркеры положенного максимума не нарушали. Все хорошо. Наблюдали. Наблюдали, в общей сложности, 5 лет. В 38 Светлана забеременела. Беременность запланированная. Снова УЗИ, киста на месте – все те же 6–7 см. – А мне киста не помешает? – Нет, онкомаркеры же в норме. Однажды утром, на шестой неделе беременности, Светлана сидела на кухне и завтракала. Лето, отпуск. Муж на работе, дочка у бабушки-дедушки в деревне. Резкая боль в животе пронзила как нож. На фоне абсолютного спокойствия под чашечку некрепкого кофе с бутербродом. – Наверное, что-то не так с беременностью. Светлану скрутило так, что она толком встать со стула не могла. Дотянулась лишь до телефона, позвонила мужу. А он уже сам скорую вызвал и помчался домой. Практически теряющую сознание Светлану привезли в местную ЦРБ. Хирурги глянули – острый живот. Быстро амбулаторную карту подняли – там киста. Предварительно поставили «разрыв кисты правого яичника». Позвонили, конечно, в санавиацию. Для подстраховки и вообще – положено так, особенно с беременными. Санавиация в нашем регионе – это колеса. Никто на самолетах/вертолетах не летает. 2 часа в данной ситуации (столько времени заняло бы прибытие реанимобиля с анестезиологом-реаниматологом и акушером-гинекологом) – критично. Хирургам было дано указание идти на лапаротомию. По ходу операции отзваниваться. Почему хирургам? Да потому что оперирующего гинеколога в районе не было. Отделения нет – и врача нет. Спасибо, хоть пенсионерка пока женщин амбулаторно принимает. Главврач молился, чтоб она на заслуженный отдых не ушла, ибо заманить кого-то в эту глушь было невозможно. Киста в животе оказалась вполне себе целой. Только перекрученной на 720 градусов вокруг своей оси. Естественно, вместе с маточной трубой. И все уже такое синенькое… Хирурги, конечно, размотали. Фото отправили врачу, который по санавиации дежурил. Тот оценил, с хирургами о деталях переговорил и команду дал – удалять. Полностью правые придатки. Можно ли было иначе? В тех условиях, увы, наверное, нет. Стояла цель сохранить женщине другие органы и, желательно, беременность. Сохранили. Кстати, рожала Светлана самостоятельно, в срок, через естественные родовые пути. На всякий случай, в перинатальном центре. Мальчик, 3800 г, 55 см, 8/8 по Апгар. Выписаны оба на пятые сутки. ---------- Семейные обстоятельства Семейные обстоятельства Когда Лиля встала на учет, срок был около 18 недель. Беременность четвертая. Первая закончилась родами, девочке 8 лет. Имеет инвалидность – шизофрения. Регулярно проходит лечение в детском отделении психиатрической больницы. Вторая беременность также закончилась родами. Мальчику 5 лет, здоров. Третья беременность – снова роды. Девочка. 2 года. Вроде бы здорова, но… Налицо некоторые стигмы. Генетического диагноза нет, но есть предположения, что будет рано или поздно. Сейчас у Лили четвертая беременность. Все дети от разных отцов: алименты не платят, ни с кем из мужчин Лиля не живет. В том числе, и с последним, отцом своего будущего четвертого ребенка. Итак, районный акушер-гинеколог отправил Лилю на скрининг. По УЗИ подозрение на серьезный порок сердца. Для дальнейшей диагностики и уточнения тактики ведения по решению перинатального консилиума направляем беременную в Москву. – Поедете? – Поеду, раз надо. Всегда в рекомендациях пишем: явка после дообследования. В большинстве случаев после московских консультаций беременные или сами приезжают, или их лечащие врачи с нами связываются. Проходит три недели, месяц. От Лили ни слуху ни духу. Звоним ее врачу. – А она никуда не поехала. Говорит, не может. В 25 недель приглашаем Лилю к себе на УЗИ. Порок подтверждают, но есть сомнения по некоторым критериям. – Почему вы не поехали в Москву? – У меня денег нет. Я троих детей воспитываю и не могу работать. Организовываем телемедицинскую консультацию в режиме онлайн, благо, оборудование позволяет: наши доктора выводят изображение сердца, а московские коллеги у себя на экранах смотрят. В общем, с нашим диагнозом федеральный центр согласился. Но очень-очень рекомендовал дообследование у себя – ближе к 32 неделе. Связываемся с врачом Лили, объясняем ситуацию. Надо организовать как-то поездку в Москву. Не знаю, какими силами и средствами, из каких источников, но после долгих попыток удалось уговорить главу района – Лиле выделили деньги на поездку. Сама Лиля вроде бы нашла даже какую-то родственницу, которая согласилась побыть пару дней с детьми. Подходит срок и… Лиля не едет. Запись, билеты – все горит. Причина довольно простая и даже уважительная: старшую дочь Лили снова положили в психиатрическое отделение, и зачем-то требовалось периодическое присутствие мамы – со слов мамы. Одновременно с этим что-то случается с родственницей, и она не может сидеть с младшими детьми. В 36 недель пытаемся уговорить Лилю рожать в столице, там, где есть кардиореанимация и кардиохирургия для новорожденных – по ОМС, федеральный центр ее брал. Отказ – письменный, по всем правилам оформленный. «Не могу – семейные обстоятельства». В 38 недель происходят роды: мальчик, 2900 г. Умер на вторые сутки – увы, порок оказался серьезным, а состояние при рождении не позволяло ребенка транспортировать. Что могли, то сделали. Кардиохирургов у нас нет. Лиля не писала никакие жалобы, просто тихо и спокойно выписалась на четвертые сутки. Тело ребенка из морга забрать не смогла. «Семейные обстоятельства». В целом: жалко женщину, потерявшую ребенка. Жалко ребенка. Но… Недавно Лиля вновь пришла к нам на УЗИ: она снова беременна, проходит первый скрининг. Пока все хорошо и, даст Бог, и дальше все будет хорошо. А осадочек, конечно остался… ---------- Перинатальный консилиум Перинатальный консилиум Перинатальный консилиум в тот день ожидался довольно коротким: всего две беременные. У Леры на первом скрининге выявили врожденный порок развития передней брюшной стенки – гастрошизис (отверстие в животе, когда кишечник располагается снаружи). Беременность очень желанная, долгожданная и планируемая. Первая. Лера пришла с мужем и мамой. Мама заходить на сам консилиум отказалась, стояла за дверью: перебирала четки и тихо молилась, судя по всему. Хирург свое заключение дал: с такой патологией детей оперируют, они живут, шансы на выздоровление высокие. Генетики добавили, что порок этот – изолированный. То есть обычно не сочетается с какими-то другими аномалиями. Председатель на всякий случай уточнил, что порок может являться показанием для прерывания беременности, но только до 22 недель. Перестраховался, конечно: супруги и не собирались прерывать беременность. Наоборот, интересовались, где лучше оперировать, какой опыт у детских хирургов нашего региона, сколько таких операций в год они делают. В общем, вовлеченность налицо. На свои вопросы ребята получили ответы, на всякий случай, опять же, написали отказ от прерывания. Увы, в современном мире медики должны иметь бумажки на разные случаи. Второй консилиум был весьма грустным. Девочка Аня 18 лет. Умственная отсталость. Практически не разговаривает. Родители – оба – с психиатрическими заболеваниями. Отец практически на постоянке в специализированной больнице. Мать живет с бабушкой и 4 детьми. Все, судя по всему, на бабушке. Аня периодически находится в интернате. Или находилась, никто не понял. За спиной 9 классов коррекционной школы. Все это сухо указано в выписке из психиатрической больницы, куда, собственно, направили Аню. Срок у Ани был 21 неделя 4 дня. Где и от кого она забеременела – неизвестно. Заметила беременность бабушка. Срочно повела к гинекологу. В ЦРБ сделали УЗИ и развели руками, мол, 20 недель уже, мы ничего сделать не можем. Такие прерывания только комиссионно и только в области. Прежде чем перинатальный консилиум даст свое решение, необходимо заключение комиссии из психиатров. Аню быстро положили в больницу, комиссию собрали, вынесли вердикт: показано прерывание беременности. И привезли девочку к нам – прямо в больничном халатике на три размера больше, чем надо, синем, в цветочек. Пока перинатальный консилиум изучал выписки, Аня рассматривала каких-то бабочек на картине, висящей на противоположной стене. В моменты, когда обращались к ней, девочка только мычала. Собственно, консилиум установил: показано прерывание беременности по медицинским показаниям в связи с заболеванием матери. На это есть 2 дня. Потом все станет гораздо сложнее и, скорее всего, невозможно. Все уточняющие вопросы задавала сопровождающая – санитарочка из психиатрической больницы. Она же находилась и в гинекологическом отделении вместе с Аней. Аня не была лишена дееспособности, то есть все согласия она подписывала собственноручно. Но несколько лет назад (видимо, в период пубертата) у нее были приступы немотивированной агрессии, и руководство психиатрической больницы дало добро на нахождении сопровождающего в палате вместе с Аней. Что и говорить – нам тем более было от этого спокойнее. Сложно сказать, понимала Аня что-либо на том консилиуме или нет. С врачами она так и не поговорила. Зато заплакала, когда услышала, что ее кладут в больницу. Тихо-тихо, просто слезы катились по щекам. Кстати, плод по УЗИ был здоров. Беременность Ане прервали. Ей было больно, но эпидуральную анестезию (при прерываниях на большом сроке у нас иногда делают) она делать не далась. Впрочем, анестезиолог не сильно и настаивал. Выписали Аню через 3 дня. Ее приехала забирать родная бабушка… P. S. Лера доносила беременность до срока 39 недель. Роды у нее были оперативные в интересах ребенка. Малыша сразу обернули в специальную стерильную пленку и увезли к хирургам. Насколько я знаю, для них все закончилось благополучно. ---------- Волшебная палочка Волшебная палочка Амбулаторный прием. Звонит коллега-кардиолог: – Насть, привет! Сможешь пациентку принять? Ей срочно, прям сегодня. Что-то по гинекологии. Я так поняла, там острый процесс. – Привет! Надеюсь, не острый живот. Пусть приходит и скажет, что от тебя. Молодая женщина 27 лет, Катя. Не замужем, детей нет, беременностей не было. Предохраняется комбинированными оральными контрацептивами уже лет 6–7. Собственно, проблема, с которой она пришла, вовсе не в контрацепции. Жалуется на выделения и сильный зуд, появились после полового акта. А еще какие-то пленочки. До похода в смотровую у меня мелькает мысль – инфекция. – Половой партнер тот же? – Да. – Презерватив используете? – Нет. Подождите, а вы что думаете, он мне… – Я ничего не думаю, пока просто спрашиваю. Пойдемте на кресло. Ложится. Смотрю. Как в том анекдоте: «мама дорогаааая!» Правда, анекдот грустный. Кожа красная, отекшая. Слизистая – как будто чем-то прижгли: красная, тоже с отеком. И реально какие-то «пленочки». Начинаю аккуратно смотреть в зеркалах. Видно, что Кате неприятно, местами весьма чувствительно, возможно, больно, но смотреть все равно надо. И тут я понимаю, что это ни разу не пленочки, а самая настоящая слизистая. Поверхностный слой, который отторгся, видимо, после какой-то химозы. Начинаю Катю подробно расспрашивать: что было нового? Интимная косметика? Игрушки? Может, какие-то лубриканты? – Да вроде нет, все то же самое. – Вспоминайте процесс от и до. Что-то все-таки вызвало раздражение. Катя молчит, видно, пытается сопоставить. По выражению лица вижу – что-то вспомнила. И глаза скромно опустила. Уверяю, что я вполне адекватно отношусь к разного рода экспериментам. Но чтобы помочь, мне надо понимать причину такого раздражения. Понимать надо и Кате, чтобы избежать повтора. – Может, это на палочку такая реакция? – На какую палочку? – Для сужения интимных мышц… Вот и приехали. В общем, пара решила свою жизнь разнообразить. Нашли случайно на просторах интернета «волшебную палочку». Почему волшебную? Ну я, как гинеколог, даже обзавидовалась ее умениям. Оказалось, на маркетплейсах этого добра просто завались. Накрученные отзывы – один другого краше. Дорогие женщины, запомните, пожалуйста! Волшебной таблетки, палочки, шарика, прокладок, которые лечат абсолютно все – от эрозии до бесплодия, а бонусом еще и девственность возвращают, – не существует. А вот проблемы со слизистой наживете нехилые. Микрофлору потом еще долго-долго будете восстанавливать. P.S. У Кати все подлечили. На некоторое время о половой жизни пришлось забыть, но обратилась она вовремя. У коллеги пациентка подобными средствами язву во влагалище заработала. ---------- Плод, к сожалению, мертв Плод, к сожалению, мертв Даша обратилась в приемное отделение роддома самостоятельно. – Я не чувствую шевелений ребенка. – Как давно? – Со вчерашнего дня. – Вы обращались к своему врачу в женскую консультацию? – Нет. – Почему? – Там очереди. Для начала приставляю трубку к животу. Срок 37 недель, плод лежит головкой вниз. Ищу сердцебиение ниже пупка: с одной стороны, с другой. Ничего не улавливаю. Врач УЗД в это время в послеродовом, будет минут через 10. Пытаемся найти что-то датчиком КТГ – местами только пульс женщины, 78–84. Частоты, характерной для сердцебиения плода, нет. Приходит специалист УЗД. Прикладывает датчик: – К сожалению, ничего нет. – Может, вы посмотрите подольше? Как вы можете так вот сказать за минуту? – Я уже посмотрел. Плод, к сожалению, мертв. Его сердце не сокращается. – Я вам не верю. – Это ваше право. Врач УЗД уходит. – Вам нужно ложиться в стационар. Проходите, вас сейчас оформят. – А, да. Хорошо. В этот момент звонит телефон, меня дергают в родблок. Ухожу. В родблоке внезапно быстро родила двойня, второй плод был в тазовом предлежании. Врачу, который вел роды, потребовалась небольшая помощь. Когда мы освободились – двойняшки благополучно родились – я стала звонить в приемное отделение. По времени Дашу уже должны были оформить и поднять. – А ее нет. – Как нет? – Ну я пришла из родблока, и ее нет. Даша попросту сбежала. У нас, правда, остались ее данные по протоколу УЗИ. Позвонили в женскую консультацию, где она наблюдается. Огорошили лечащего врача известием. Вернее, двумя неприятными известиями. Во-первых, у его беременной антенатал. Во-вторых, эта самая беременная с антенаталом теперь где-то бегает. Как мы выяснили позже, Даша пошла за подтверждением диагноза в частную клинику. Снова не поверила. И поехала с мужем в другую область. Сразу попасть в перинатальный центр они не смогли, записались на платное УЗИ только через 3 дня (по какой причине они не сказали о предварительном диагнозе или о срочности исследования – загадка). В итоге Даша, которую с собаками уже искали, вернулась в наш роддом. В соседней области ей даже не предложили госпитализацию – по крайней мере, с ее слов. А может, она просто также ушла – молча. Даша рожала через естественные родовые пути. Очень сильно измененный, мацерированный плод с аутолизом передавали в патанатомию в специальном контейнере, чтобы ничего не вытекло. Причиной внутриутробной гибели оказалась плацентарная недостаточность. При росте 52 см вес плода был всего лишь 2400 г – задержка внутриутробного развития. К сожалению, бесследно длительное хождение с мертвым плодом для Даши не прошло. После родов началось серьезное кровотечение и даже потребовалась полостная операция – накладывали гемостатические швы на матку, перевязывали маточные сосуды. Консервативными методами, увы, остановить кровотечение не получилось. Выписали Дашу мы на 7 сутки, сохранив матку всеми правдами, неправдами и антибиотиками с кровоостанавливающими. К сожалению, дальнейшей судьбы этой пациентки я не знаю. Надеюсь, ей все же удастся без проблем забеременеть, выносить и родить здорового ребенка. ---------- Я не буду делать ей аборт Я не буду делать ей аборт Фатиме было 25 лет, когда она пришла в интернатуру. Интерны, как известно, занимались всяким-разным. Однако в большинстве случаев молодежь все же старалась побольше попробовать руками – если они планировали дальше оставаться в профессии и если врачи отделения давали такую возможность. Фатима была единственной, кто ни разу не сделал аборт в гинекологическом отделении. Даже по медицинским показаниям – а таких прерываний было немало, учитывая уровень больницы. Где-то прикрывалась болезнью, плохим самочувствием, необходимостью идти на лекции… Собственно, врачи особо и не настаивали. К особо ценным (считай, блатным) пациенткам интернам приближаться не разрешали, а за оставшихся была битва. Так что полгода гинекологической интернатуры пролетели довольно быстро. Все остальное Фатима делала: раздельные диагностические выскабливания, ассистенции на полостных операциях, даже высиживала длительные операции на «низах» при опущениях. Истории она тоже писала весьма сносно, быстро исправляла, что было нужно исправить, и практически никогда не спорила. Возможно, именно поэтому ее оставили работать в этом отделении. Первые рабочие дни шли гладко. А потом в отделение легла пациентка на аборт. Самый обычный, по желанию, без каких-либо показаний. Срок – 9 недель. Заведующая щедрой рукой отдала пациентку Фатиме. Свежая партия ординаторов еще не поспела, а Фатима была самой молодой среди коллектива. «Пусть руку набивает». Фатима же отнесла историю обратно заведующей. – Извините, я не смогу вести эту пациентку. – Почему? – Я не буду делать ей аборт. – С чего бы это? – Мне религия не позволяет. Пауза. – А зачем тогда в гинекологию пришла? – Помогать. – Вот и помоги этой женщине, Фатима. Она пришла именно за помощью. – Она пришла за грехом. Я не буду в этом участвовать. – Ты же врач, как ты можешь отказать? – Могу. Фатима развернулась и ушла. Очень смелый поступок для вчерашнего интерна. Я бы сказала, нонсенс. Пациентку отдали другому доктору. Когда ситуация повторилась, заведующая отделением грозилась написать докладную на молодого доктора. И написала: мол, должностные обязанности в полной мере не выполняет, вышестоящее руководство ни во что не ставит… Начальники в ситуации разобрались, выслушали всех и… Приняли сторону молодого врача. С тех пор к ней с абортами никто не приставал. Что правда, проработала Фатима в той гинекологии меньше года. Потому что часть коллектива ее изживали. Аргументы были весьма логичными: почему кто-то должен делать ее работу? Выполнение аборта – часть профессиональных обязанностей врача-гинеколога. А если все врачи откажутся? Женщины подпольно опять будут делать? Фатима ушла. С опытом работы в крупной многопрофильной больнице Фатиму довольно быстро взяли в частный медицинский центр. Они специализируются на лечении бесплодия – вот там-то Фатима себя и нашла. Она очень въедливо изучает проблемы пациентки, выслушивает, назначает лечение и имеет неплохие результаты. Видимо, каждому в этой жизни свое место. ---------- Очень любит черчение Очень любит черчение Яне было всего несколько часов от роду, когда мать от нее отказалась. Спустя месяц здоровую девочку удочерили. Информацию о родителях усыновителям, естественно, не дали. Сказали лишь, что мать была не в браке, написала официальный отказ, и девочку можно без проблем удочерить. Приемные родители Яны были счастливы: им удалось получить здоровую девочку младенческого возраста. У супружеской пары с детьми не получалось, а ЭКО они делать не хотели. Тем более, в те годы это было весьма дорого. Яна росла абсолютно здоровым ребенком. Художественная школа, танцы, отличная учеба в школе общеобразовательной – родители буквально пылинки сдували с девочки. Потом девочка превратилась в девушку: в возрасте 14 лет случилось менархе, пошли первые месячные. Яну как будто подменили. Она стала раздражительной, начала грубить родителям. Супруги списывали все на переходный возраст. Через несколько месяцев, правда, ситуация стала лучше. Однако внезапно появились другие проблемы – гинекологические. Вроде бы установившийся цикл выдавал сюрпризы: кровянистые выделения были и 15, и 20 дней. Девочка утром просыпается – простыня в крови. И так две недели. Родители обошли всех гинекологов города: УЗИ в разные дни цикла, гормональные исследования – все чисто. Правда, отсутствовала девственная плева. Однако девочка категорически отрицала половую жизнь, да и преддверие было не расширено. Родители же категорически отрицали возможность половой жизни: «Она из одной школы в другую, мы провожаем. Учится на пятерки – очень любит черчение, геометрию и рисование. Да мы бы о мальчике знали. Нет, точно у нее никого не было». Врачи на всякий случай кровь на ХГЧ взяли, да и успокоились. Списали все на особенности анатомии. Кровяные выделения продолжались. Подозревали гиперплазию эндометрия, аномальные маточные кровотечения, даже онкологию – но ничему не смогли найти подтверждение. Назначали даже гормональный гемостаз – но и он не справился. Родители взяли направление к светилам детской гинекологии столицы и уехали. Через две недели вернулись, причем с установленным диагнозом. Сначала, правда, наши московские коллеги тоже ничего не нашли. И решили положить Яну в стационар. Исследовали вдоль и поперек – УЗИ, МРТ, система гемостаза, гормоны… Пусто. Вернее, все идеально, точно соответствует 14-летнему юному организму. А потом кто-то догадался установить в палате у Яны (она лежала одна) камеры. И буквально на следующий день после просмотра ночных записей диагноз был поставлен. По ночам Яна доставала из своего рюкзака пенал, из пенала – тонкий циркуль. Виртуозно засовывала себе во влагалище и тыкала по шейке матки. К утру ранки заживали, а пятна крови оставались на белье. И так – почти каждую ночь, видимо. Предварительный диагноз, поставленный акушером-гинекологом, подтвердили психиатры: шизофрения. И нет, не думайте, что диагноз поставили только по одному зафиксированному эпизоду с циркулем. Там целая комиссия обследование проводила, уж очень интересным показался случай. К сожалению, история закончилась весьма печально. Последующий пубертат серьезно усугубил течение болезни. Яна стала агрессивной и опасной – не только для себя, но и для родителей и общества. Периодически родители укладывали дочку в психиатрическую больницу. Как только ей исполнилось 18, подготовили документы об опеке (суд признал Яну недееспособной). А потом им удалось и вовсе практически невозможное: по суду они добились стерилизации своей дочери. Собственно, на той самой операции, проведенной лапароскопически, я и присутствовала. ---------- Мерсиленовая нить Мерсиленовая нить Первого ребенка Кира родила в свои 25 лет. Роды были договорные, врач – один из известных в городе акушеров. Схватки начались в 10 утра. К 8 вечера было полное открытие. Кира после очередных курсов для беременных была очень настроена на естественные роды, а врач… Врач затянул роды. Судя по всему, плод довольно долго стоял головой в одной плоскости таза. Шейка матки при длительном сдавлении отекла, видимо, там нарушилось кровообращение. В родах на это никто не обратил внимание, потому что в итоге поставили «клинически узкий таз» и пошли в операционную. Родилась девочка, 3890 г, 56 см, 7/8 по Апгар. На 2 сутки передняя губа шейки матки попросту… отвалилась. Потому что некроз – по сути, случилась травматическая ампутация шейки матки в результате длительного сдавления. Но на это тоже как-то не очень обратили внимание. Все заживает? Ну и прекрасно. Через 4 года Кира решает рожать во второй раз. Забеременела. Несколько раз лежала в стационаре с угрозами. Выносила. В 38 недель снова легла в стационар – уже на плановое кесарево сечение и к другому врачу. Врач посмотрел на кресле и сказал: – А шейка-то у тебя не очень. Ладно, во время операции подтяну и сделаем все красиво. Не знаю уж, насколько Киру заботила красота ее шейки матки, но раз доктор говорит «сделаем», значит, надо слушаться. Кесарево прошло успешно. Мальчик, 3700 г, 55 см. Когда накладывали косметический шов на кожу, хирург довольно сказал: «Ну я тебе там все подтянул, все хорошо теперь будет». «Хорошо», однако, не случилось. Во-первых, начались проблемы с мочеиспусканием. Писать стало неприятно, местами даже больно. Через месяц, правда, боль ушла, но какие-то ощущения остались. А вторая неприятность открылась позже. Через три года супруги собрались за третьим ребенком. Доходы мужа позволяли Кире не работать, жили они очень хорошо. Женщина без проблем забеременела. В 20 недель, буквально за 2 дня до скрининга, одним днем начинаются схватки. Перепуганный муж быстро везет Киру в больницу, но… Увы. Беременность сохранить не удается. Обследоваться толком не стали, решили, что это случайность. Через год случается вторая попытка родить третьего ребенка. На сроке 17 недель начинаются боли в животе. Буквально на пороге гинекологического отделения отходят околоплодные воды, и снова происходит поздний выкидыш. На это раз Кира взялась за дело основательно. Прошла все возможные исследования, включая обследования на инфекционные агенты. Через какие-то контакты проконсультировалась с очередным профессором. А тот ей порекомендовал сделать МРТ вне беременности. Собственно, шейка матки у Киры выглядела так: передняя губа шейки матки была длиной всего около 5 мм. С такой длиной шейки не вынашивают. Истмико-цервикальная недостаточность: шейка просто не выдержит груз беременности. А ребенка хочется… Кира решается на современную операцию у этого же профессора: пластика нижнего сегмента с использованием особой мерсиленовой нити. Ширина этой нити составляет 5 мм, и предполагается, что нить будет стягивать нижнюю часть матки и удерживать плод. Обычно при истмико-цервикальной недостаточности швы накладываются на шейку со стороны влагалища. Здесь же все делалось «изнутри», лапароскопически. Кира пришла ко мне на прием в сроке 6–7 недель. – Вы возьметесь за меня? Нам очень нужен этот ребенок. Очень-очень. – Давайте попробуем. Она была первой беременной пациенткой с мерсиленовой нитью в нашем регионе. 8, 10, 13, 15 – это все сроки госпитализации Киры. Я показаний не видела, но… Так было спокойнее самой женщине. Единственное, что меня волновало, это возможное больничное инфицирование. Срок с 19 до 22 недель был для Киры как эшафот. Она лежала в гинекологии, мы были на связи. Иногда от нее приходили весьма грустные сообщения: «Живот начал тянуть. Наверное, это случится сегодня. Жаль, конечно, уже половина беременности…» В 22 недели Киру из гинекологии перевели в отделение патологии беременности. Потому что плод стал жизнеспособным. Кира радовалась этому как дитя. А я… тоже радовалась, конечно, но весьма осторожно. Потому что про себя взвешивала, что лучше: потеря беременности в 17 недель или же живой, глубоко недоношенный ребенок со всеми вытекающими в 22–23? Пока я думала, наступили 24 недели. Потом 25. Потом Кира выписалась, ибо не видела смысла лежать в стационаре. В этом я была с ней солидарна. До 30 недель она приходила ко мне каждые 2 недели. Прибавляла по 2–3–4 кг. – Вы не обращайте внимания, Анастасия Сергеевна. Я каждую беременность, когда донашиваю, прибавляю по 25–30 кг. Ну две, по крайней мере, точно. А потом – после родов – худею. Сейчас я и вовсе все время лежу, боюсь лишний раз встать. Кухня-туалет-диван, вот и весь маршрут… Справедливости ради, надо сказать, что, несмотря на такую прибавку, анализы всегда были одинаково хорошие. Когда стукнуло 28 недель, я немного выдохнула. Потому снова собралась и решила, что 28 – это все еще риски. Надо подождать. Как будто это зависело от меня… 32, 33, 34, 35… С каждой пройденной неделькой Кира становилась чуть счастливее. Операцию решили делать на стыке 36 и 37 недель. Опыта работы с такими пациентками не было. А мнения коллег, кто работал с подобными случаями, разделились. Кто-то сказал, что нить обязательно оставлять: она будет держать нижний сегмент и профилактировать опущение тазовых органов. Кто-то советовал убирать сразу же после рождения ребенка, прям во время кесарева. Мы решили, что определимся во время операции. У Киры родилась чудесная здоровая девочка: 3800 г, 53 см, 8/9 баллов по Апгар. Хотели нитку все же удалить (так советовал, в том числе, профессор, который эту нить ставил изначально). Но… нить плотно вросла в матку. Собственно, там она и осталась. Поэтому сделали только стерилизацию – по заявлению Киры – и на шестые сутки отпустили счастливое семейство домой. ---------- Мне не нужна эта девочка Мне не нужна эта девочка – Сегодня еще кто-то есть? – Да, какая-то женщина записалась на УЗИ. Возможно, и к вам потом пойдет на консультацию. Марина пришла на УЗИ без направления, самотеком, платно. Заключение: Беременность 12 недель 2 дня. Далее запросила консультацию у гинеколога. Привели ко мне. Осмотр, опрос. Из акушерско-гинекологического: 1 роды 5 лет назад (девочка) и 1 аборт год назад. – Доктор, я хочу сделать аборт. – Мы не проводим аборты. Тем более, ваш срок уже больше разрешенного для выполнения этой операции по желанию женщины. – На сколько больше? На 2 дня? – Формально – да. Еще необходимо время для обследования. – У меня есть анализы. – К сожалению, мы уже не изменим ситуацию. Время упущено. Женщина встает и уходит. Через минуту возвращается. – Доктор, вы понимаете, что мне не нужна эта девочка? – Откуда вы знаете, что у вас девочка? – Мы делали анализ по крови. Он задержался. И поэтому я пропустила срок. В прошлый раз все вовремя получилось. – То есть прошлогодний аборт был только потому, что у вас плод женского пола? – Да. Вы мне поможете? – Нет. Уходит. Снова возвращается. – Доктор, а может, вы лично мне сделаете аборт? Прямо сейчас. Я обследована, вот все анализы. – Как вы себе это представляете? Во-первых, для прерывания беременности нужна операционная, инструменты, анестезиолог… – Можно без анестезиолога, я потерплю. – Во-вторых, это незаконно на вашем сроке. В-третьих, наш центр не проводит абортов в принципе. – Я вам хорошо заплачу, даже не сомневайтесь. – Дело не в деньгах. Я вам рекомендую спокойно выносить эту беременность и, если захотите, снова попробовать. Но откровенно говоря, девочки ничем не хуже мальчиков. Возможно, именно эта девочка родит вам долгожданного мальчика в виде внука. Она ушла молча. Через полчаса звонок от заведующей. – Обратите внимание, может прийти Иванова. Сделала УЗИ в женской консультации. Там срок более 12 недель, хочет аборт. Поскандалила, мол, неправильно измеряют. Сказала, что пойдет в перинатальный центр, чтобы утереть всем нос. – Да уже приходила. Все так же хочет аборт. – Срок? – 12 и 2 дня. Проходит неделя. В гинекологию по дежурству привозят пациентку с маточным кровотечением. Выкидыш, со слов, срок 12 недель. По факту – попытка прерывания беременности, криминальный аборт. Пациентка партизанит, не говорит, кто и что. А шейка-то расковыряна… К сожалению, справиться с кровотечением не удалось. Встал вопрос об удалении матки. Пациентка уже под наркозом, согласие отдельно на экстирпацию у нее никто не брал. Но есть жизненные показания и консилиум. Матку удалили. Жизнь сохранена. Как говорится, лучше без матки на Красной площади, чем с маткой в могиле. История на этом не заканчивается. Через некоторое время прилетает жалоба на врачей гинекологии, которые, по ее мнению, незаконно удалили ей матку. Согласия ее не спросили, и вообще – ленились. Не захотели возиться. Им бы, этим врачам, только матки отрезать, чтобы не разбираться. Разобрались уже нужные органы. Нарушений при оказании медицинской помощи выявлено не было. Помощь оказана качественно и в полном объеме. А согласие на операцию «выскабливание полости матки» имеется. И в этом бланке женщина собственной рукой написала, что о возможных осложнениях, включая экстирпацию матки, предупреждена. Вопросы есть? Вопросов нет. P.S. У меня слишком много вопросов к мужу этой пациентки. Жаль, что ответы на них я никогда не услышу. ----------