— Инвазия в SMA — это уже серьезно. А биопсия? Что показала гистология?

Алатэ вздохнул. — Вот тут и начинается самое сложное. Биопсия, проведенная эндоскопически, дала неоднозначный результат. Морфологическая картина не соответствовала ни одному из типичных аденокарцином поджелудочной железы. Выявлены атипичные эпителиальные клетки с выраженным полиморфизмом, но без четкой дифференцировки. Патоморфолог предположил редкую форму солидной псевдопапиллярной опухоли или, возможно, нейроэндокринную опухоль с атипией. Но размеры образования, его локализация и клиническая картина больше склоняют к злокачественному процессу.

Заведующая качнула головой. — SPN обычно имеет более доброкачественное течение, хотя и может давать метастазы. А нейроэндокринные опухоли, особенно высокодифференцированные, могут быть очень агрессивными. Какие были маркеры? CA 19−9, например?

— CA 19−9 умеренно повышен, но не настолько, как ожидалось при классической аденокарциноме. Другие онкомаркеры, такие как РЭА, также не дали четкой картины. Мы провели МРТ с холангиографией для более детальной оценки распространения процесса и состояния сосудов. МРТ подтвердила инвазию в стенку ДПК и показала, что верхняя брыжеечная артерия, хотя и не полностью окклюзирована, но имеет признаки компрессии. Также имеются признаки лимфаденопатии в парааортальной зоне…

Сия увлекательная дискуссия длилась минут двадцать. Случай и в самом деле нерядовой, ошибиться можно запросто. А ошибка хирурга… к добру не приведет. Наконец пришли-таки к обоюдному консенсусу. Ирина подвела логичный итог.

— Мы имеем дело с объемным образованием в головке поджелудочной железы с инвазией в соседние органы и сосуды, с неясной гистологической природой, но с явными признаками злокачественности. Это действительно сложный случай. Каков план действий?

— Учитывая инвазию в SMA и ДПК, радикальная резекция по Уипплу представляется рискованной, особенно с учетом неясной гистологии. Есть риск кровотечения из-за вовлечения сосуда. Поэтому я склоняюсь к тактике неоадъювантной химиотерапии. Уменьшить размеры опухоли, возможно, добиться регрессии инвазии в SMA и ДПК, и тем самым сделать последующую резекцию более выполнимой и безопасной.

Заведующая одобрительно кивнула. — Разумный подход. Какой протокол предполагаешь? Стандартные схемы для аденокарциномы могут быть не эффективны.

— Я обсуждал это с химиотерапевтом. Она предлагает рассмотреть комбинацию гемцитабина и цисплатина.

— Хорошо. А если динамика будет минимальной или отсутствовать? Тогда придется пересматривать тактику. Возможно, рассматривать паллиативное лечение, стентирование желчных протоков для купирования желтухи, если оно еще не проведено.